Koja tehnika je najbolja: Potpunog jetkanja, selektivnog jetkanja ili samojetkajuća?

Pohađajući kurseve kontinuirane edukacije, često me zbunjuju oprečne sugestije raznih predavača, kako je ova ili ona adhezivna tehnika najbolja. Praktikujem jednu, no često čujem da je ova druga ili treća tehnika bolja. Šta sad?

Često čujemo ovo pitanje. Ovakvo dogmatiziranje različitih tehnika od strane većine predavača samo doprinosi dodatnoj konfuziji u profesiji.

Istorija adhezivnih tehnika doseže već 60 godina unazad i jako je puno znanstvenih dokaza koji su potpomogli veliki napredak u ovom polju. I nakon svega, u praksi prevladava utisak da je adhezivno vezivanje za gleđ puno uspešnije nego za dentin. No u današnje vreme, adhezivne tehnike koje su na tržištu počinju impresionirati svojim svojstvima i kliničkim rezultatima. (Clinicians Report, Aug.2012, Vol.5, Is.8)

Mišljenja smo da ne postoji „najbolja“ tehnika za adhezivno vezivanje kompozita za zubno tkivo. Da bismo razjasnili koncept, ovde ćemo ukratko objasniti tri najčešće metode koje se koriste u praksi i daćemo uputstva kako uspešno i predvidljivo uraditi svaku od njih.
 

Total-Etch tehnika

Kao što je poznato, ova tehnika ima reputaciju (i realnost) kao najčešći uzrok postoperativne preosetljivosti – ukoliko se ne primenjuje pravilno. Zašto total-etch tehnika uzrokuje preosetljivost? Preparat za jetkanje (ortofosforna kiselina, najčešće 35 % – 38 %) otvara sve dentinske tubule. Iako proizvođači propisuju upstva za vreme jetkanja dentina, većina gelova za jetkanje je nehomogene konzistencije, što znači da nije moguće kontrolisati dubinu jetkanja u propisanom vremenu. Takođe, vreme zna biti jako relativno. Dovoljan je tel. poziv, ili razgovor sa asistentom, i 15 sekundi postaje 30, te kod jetkanja više preparacija odjednom. To uzrokuje lančanu reakciju: preduboka demineralizacija dentina (dublje od 3 μm) kreira pore koje pojedini adhezivni materijali ne mogu ispuniti. Te duboke pore je lakše i presušiti, što ostavlja „zračne jastuke“ – praznine u dentinskim tubulima između adheziva i dentina koje reagiraju na promenu pritiska (prouzrokovanu oscilacijama u temperaturi ili pritisku pri žvakanju) koja rezultuje post-operativnom preosetljivošću. Često se radi i o kiselinama koje se ne ispiru lako, te zaostale male količine koje u dubokim kanalićima nastave jetkati i nakon ispiranja i ostavljaju mikro-praznine.

U nastavku predlažemo total-etch tehniku kojom ćete značajno redukovati ili u potpunosti eliminisati postoperativnu preosetljivost i osigurati predvidljivu i kvalitetnu adheziju:

1. Preparaciju temeljito isperite i prosušite

2. Jetkajte preparaciju vodeći računa o svemu gore navedenom ili koristite visoko-kvalitetne preparate za jetkanje. Naša preporuka je Ultra-Etch (Ultradent Products, USA). Ovaj gel za jetkanje je poznat i kao „plavi“ standard. Taj naziv nije dobio samo zbog svoje upečatljivo plave boje koja olakšava aplikaciju i ispiranje, nego zbog toga što kombinuje najvažnije osobine vrhunskog preparata za jetkanje: prilagodljiv viskozitet, mogućnost penetracije u najtanje fisure na okluzalnim površinama, precizna aplikacija bez curenja te samo-ograničavajuća dubina jetkanja. Iako je na tržištu već 30 godina, od 1986, Ultra-Etch je još uvek jedina samoograničavajuća kiselina na tržištu. Jedinstvena osobina: Dok su druge kiseline agresivnije i mogu prouzrokovati preduboko jetkanje – preduslov za post-op preosetljivost – Ultra-Etch ima sposobnost samo-limitiranja dubine jetkanja. Iako zvuči kao znanstvena fantastika, princip je vrlo jednostavan. Patentirani sastojci koji mu daju poznatu homogenost i viskoznost, takođe utiču na kapilarno delovanje na dentinskim površinama. Brojne studije su pokazale da Ultra-etch u proseku jetka samo 1.9 μm u 15 sekundi. Druge, 37 % ortofosforne kiseline u proseku demineralizuju duplo više - i do 5.0 μm u 15 sekundi, što znatno povećava mogućnost praznina prilikom impregniranja sa adhezivnim sredstvima – te kasnije preosetljivosti.

3. Temeljno isperite preparaciju

4. Koristite preparat za desenzibilizaciju – ukoliko ne koristite Ultra-Etch. Provereni preparati za desenzibilizaciju preparacija su na bazi glutaraldehida (Gluma od Heraeus, G5 od Clinicians Choice, GluSense od Centrix). Pomažu tako što koaguliraju organski deo dentina čime obturiraju kanaliće i prekidaju „komunikaciju“ sa nervnim završecima u pulpi. Za optimalan rezultat, istraživanja su pokazala da su 2 aplikacije po 1 minutu najučinkovitije. Napomena: Glutaraldehid je toksičan za meka tkiva! Nikad ne ispirajte ili raspirujte sa zrakom, nego samo aspirirajte višak (uz pomoć Luer-Lock Vacuum adaptera za sisaljku).

5. U slučaju dubokih kaviteta, koristite podlogu od nekog inertnog materijala, dajući prednost preparatima koji promovišu stvaranje sekundarnog dentina. Ultra-Blend od Ultradenta ili TheraCal od Bisco su provereno dokazani kao najpredvidljiviji. U nedostatku, možete koristiti i neki cement na bazi staklo-jonomera. Vitrebond ili GC Lining cement su prihvatljive zamene.

6. Nanesite preferirani adheziv, prateći preporuke i uputstva proizvođača. Puno je razlika među adhezivima, tako da generalizirana uputstva ovde nisu primenjiva.

7. Polimerizirajte.

8. Dovršite ispun.

Tehnika selektivnog jetkanja

Ova tehnika je vrlo slična gore opisanoj.

1. Preparaciju temeljno isperite i prosušite.

2. Selektivno jetkajte samo gleđ – samo sa preparatom koji se da kontrolisano i precizno naneti. Dobar primer je, ponovno Ultra-Etch.

Ultra-Etch se koristi i za kondicioniranje preparacija na gleđi pre postavljanja adhezivnih restauracija i kompozitnih ispuna, te nepreparirane gleđi prilikom pečaćenja fisura. U kombinaciji sa patentiranim Inspiral Brush ili Blue Micro nastavcima, podesiv viskozitet Ultra-Etch-a omogućuje aplikaciju na bilo kom mestu, uključujući i lingvalnu stranu restauracija III. klase.

Zahvaljujući Inspiral Brush nastavku, tiksotropija Ultra-Etch-a dolazi do izražaja, i omogućuje da prolaskom kroz tanki nastavak I četkice, Ultra-Etch postaje vrlo tečan i lako se aplicira, da bi se skoro istovremeno vratio u početno – viskozno stanje i ostao tamo gde ste ga aplicirali. Ovu jedinstvenu reološku osobinu – da je tečni onda kada Vam to treba, a da ne curi niz strane preparacije - ne poseduje ni jedna druga kiselina za kondicioniranje, barem ne u približnoj meri.

3. Temeljno isperite svu kiselinu sa gleđi, vodeći pri tom računa da je pripremljen dentin izdvojen od ostataka kiseline.

4. Po nahođenju, dentin tretirajte glutaraldehidnim preparatom, kako je opisano u prethodnoj proceduri.

5. U slučaju dubokih kaviteta, koristite podložni preparat, na način kako je gore opisano.

6. Nanesite preferirani (samo-jetkajući) adheziv na dentin i gleđ, strogo poštujući preporuke i uputstva proizvođača.

7. Dovršite ispun.

Samojetkajuća tehnika

1. Preparaciju temeljno isperite i prosušite.

2. Po nahođenju, dentin tretirajte glutaraldehidnim preparatom, kako je opisano u prethodnoj proceduri.

3. U slučaju dubokih kaviteta, koristite podložni preparat, na način kako je gore opisano.

4. Nanesite preferirani samo-jetkajući adheziv na dentin i gleđ, strogo poštući preporuke i uputstva proizvođača. Ponekad to znači I brušenje gleđi po određenim uputstvima, kako bi omogućili maksimalnu retenciju na gleđi i osigurali dugotrajnu estetiku i funkciju ispuna, što na kraju može oduzeti više vremena nego što se uštedi izbegavajući tehniku selektivnog jetkanja.

Koja od navedenih tehnika je na kraju najbolja? To zavisi o vašim preferencijama. Kad sumiramo rezultate svih znanstvenih istraživanja o ovoj kontroverznoj temi, nameću se sledeći zaključci:

• Svaka procedura ima svoje strastvene zagovornike

• Istraživanja su pokazala da za svaku od ovih procedura postoje adekvatni materijali na tržištu.

• Akademski krug preferira total-etch procedure

• U svakodnevnoj praksi stomatolozi preferišu samojetkajuće materijale, vrlo verovatno zbog lakšeg preveniranja post-operativne preosetljivosti za vreme rada u užurbanoj praksi, gde često tretiraju nekoliko pacijenata istovremeno.


 

Šta sve ovo u praksi znači?

Svaka od ove tri procedure je jednako uspešna ukoliko se kvalitetno uradi, vodeći računa o svakom koraku. Selektivno jetkanje i samojetkajuće procedure su više predvidljive u odnosu na post-operativnu preosetljivost, no samo ukoliko se koriste sredstva za desinzibilizaciju. No njihovim korišćenjem 2 x po 1 minut, izgubi se više vremena u totalnoj proceduri, a i korištenje dodatnih preparata poskupljuje proceduru.

Kvalitetna kiselina za jetkanje još uviek zauzima ključno mesto u svakodnevnoj uspešnoj praksi. Ultra-Etch je dovoljno viskozan da ne migrira na vertikalnim površinama, no bez problema ulazi I u najmanje fisure na okluzalnim površinama, zbog svojih fizičko/hemijskih svojstava, koje promovišju kapilarno delovanje. Istovremeno, optimalan viskozitet omogućava nanošenje dovoljno debelog sloja koji sprečava prevremeno isušivanje i neadekvatno kondicioniranje.

Posebna pažnja je posvećena i odabiru pigmenta. Optimalan opacitet omogućava da se jasno vidi gde smo ga naneli. „Uvek nanesem tačno onoliko koliko treba, nikad ne potrošim više nego što je potrebno, a takođe vrlo je lako videti kad je potpuno ispran sa preparacije“, izjava je dr Philla Brown-a. Ultra-Etch ne sadrži glicerin i dizajniran je da se u celini ispere brzo i lako.

Korišćenjem kvalitetne kiseline za jetkanje i poštujući procedure adhezivnog vezivanja može se na jednostavan način izbeći post-operativna preosetljivost i postići predvidljivi uspeh, te uštedeti vrieme i novac potrošeni za preparate za desenzibilizaciju.

- Dr Dan Fischer i grupa autora*, USA
 

Sva literatura dostupna na informacije@ultradent.com
Foto akreditacije:
1.i 6. Robert C. Maregas DDS i John Derango DDS
2. Dr Gerard Loufrani, Monpelier, Francuska
3. i 3a. Dr M. Vestphal, Brazil
4. Dr Ronaldo Hirata, Brazil
5. Dr Gordon Christensen, USA
7. Dr Rafael Beolchi, Brazil