Implantat, Abutment, Ti - base (titanijum) - konstrukcija IPS e.max ZirCad (Cirkoniumdioxide) - krunice IPS e.max Press/Ceram (litiumdisilicate/fluorapatite ceramic) - gingiva SR Nexco (Nanofilledcomposite)

Implanto protetika danas zauzima veoma važno, ako ne i vodeće, mesto među ostalim granama stomatološke protetike. Raznolikost materijala za izradu zubno - protetskih nadoknada i nezaobilazna upotreba CAD - CAM tehnologije u našoj svakodnevnici stavlja nam na raspolaganje čitavu seriju novih rešenja.
 

Izrada nadoknade ovog tipa objedinjuje, kako različite digitalno - analogne protokole u zavisnosti od indikacija, tako i materijale koji se potpuno razlikuju po svojim hemijskim i fizičkim karakteristikama. Stoga, može se reći da predstavlja kariku koja povezuje veliki broj disciplina stomatološke protetike i zubne tehnike. Pored navedenog, na njihov dizajn takođe utiču i određena pravila i pojmovi na kojima se oni temelje.

Šrafom retinirane implanto - protetske nadoknade mogu se definisati kao hibridne tj. fiksno - mobilne protetske nadoknade koje se pomoću šrafa vezuju za abatment ili direktno za implantat nadoknađujući nedostatak zubnog, alveolarno - koštanog i gingivalnog tkiva.
 

Kontinuitet zubnog niza je prva indikacija, koja će biti uslov za broj i raspored budućih ugrađenih implantata. Dakle – pojedinačna, parcijalna ili totalna krezubost.

Pre bilo kakvog invazivnog rada na pacijentu, pristupamo izradi planskog Set up-a koji može biti izrađen na više načina u zavisnosti od indikacije. Može biti u obliku postave gotovih zuba u šablonu za nadoknade u slučajevima totalne ili izrada Wax up-a u slučajevima parcijalne krezubosti. Takođe se može uraditi i sve popularniji digitalni set-up koji se dalje iz digitalnog oblika pretvara u analogni uz pomoć 3D printing tehnologije.
 

Suština ove faze je izrada prototipa u bilo kojoj od navedenih varijanti, koja se može probati “in vivo” (u ustima pacijenta) radi temeljnije funkcijske (anatomske determinante, okluzalna vođenja i okluzalne ravni) i estetske dentofacijalne analize i uspostavljanja realnih okvira za rešavanja zadatog slučaja.
 

1. Formiran gingivalno-cervikalni izlazni profil nadoknade.

Postoje različiti načini kako se ovaj profil može uspešno formirati i preneti iz usne duplje na radni model. Ono što je za tehničara važno jeste da sam gingivalni otvor mora biti ispunjen našom nadoknadom, tj. ne sme ostati prostora između zida sulkusa i zida nadoknade, niti njihov odnos sme biti prenategnut. U oba navedena slučaja se gingiva dovodi u traumatsko stanje.

2. Naleganje međuimplantnog prostora nadoknade na bezubo sedlo
 

Kao kod izlaznog profila, ni u ovom slučaju nije poželjno da između nadoknade i gingive postoji veliki prostor iz očiglednih estetskih razloga i neugodnog osećaja za pacijenta prilikom ishrane, zbog zadržavanja velikih komada hrane itd... Takođe, nije dobro ni ukoliko je kontakt između ova dva prejak, pa nadoknada vrši jak pritisak na desni, jer to može da prouzrokuje traumatsku promenu u obliku dekubitusa i idealnu podlogu za zadržavanje mikroorganizama i dalje infekcije. Ako tome još doprinese sedlasti oblik gingivalnog dela međučlanskog prostora uz onemogućenu adekvatnu oralnu higijenu, dobija se jedan visoko zapaljivi “koktel” sa jako lošom prognozom. Dakle, oblik gingivalne površine međučlanskog prostora mora biti konveksan i sa tačkastim gingivalnim kontaktom.


 

3. Pasivno naleganje nadoknade na nosače

Pasivno naleganje je pozicioniranje nadoknade na implant-protetsku osnovu bez upotrebe sile, pri čemu konstrukcija i osnova ne dolaze u koliziju (stvarajući pri tom frikciju dva materijala) već ostvaruju prvi i potpuni kontakt u trenutku kompletnog naleganja. Prilikom šrafljenja ovakve nadoknade svaki šraf posebno vrši podjednaku silu zatezanja za osnovu tj. implantat ne deformišući njihovu poziciju. Bilo koja vrsta tenzije i odstupanja povećava mogućnost za gubljenje implantata i kompromitovanje rada.

4. Poluga antero-posteriornog spreda

Kada hibridni radovi na implantatima rehabilituju slučajeve totalne krezubosti, jedna od najvažnijih kalkulacija je izračunavanje dužine ekstenzije mosta tj. poluge A - P spreda. Rastojanje između zamišljene linije koja spaja anteriorno postavljene implantate, a prolazi kroz centar njihovih abatmenata za šrafno retiniranje, i linije koja spaja posteriorno postavljene implantate, i to njihove najdistalnije tačke, naziva se antero - posteriorni spred. Dužina poluge A - P spreda meri se počev od posteriorne linije, pa do distalne površine poslednjeg zuba na budućoj restauraciji, a izračunava se tako što se A - P rastojanje pomnoži sa 0.5 do 1.5. Vrednost broja sa kojim se množi zavisi od različitih faktora:

• dubina tj. dužina ugrađenih implantata (duži implantati – duža i poluga)
• oblik luka alveolarnog grebena (široki luk – manja poluga i obrnuto)
• prisutnost parafunkcija (bruksizam, poremećaji funkcije tm zgloba)
• visina protetskog rada ne sme da prelazi 15mm jer se u protivnom poluga smanjuje.
   

Konvencionalni način otiskivanja i izrada radnog modela

Još uvek ima prednost u odnosu na digitalni. Prvo se standardnom kašikom i adekvatnim transferima uzima otisak za izradu individualne kašike, a po izlivanju modela od gipsa na model se šrafe transferi za otvorenu kašiku. Zatim se oni povezuju u jedan rigidan blok pomoću svetlopolimerizujućeg akrilata. Taj blok se raseca između svakog implantata nosača, ostavljajući mogućnost da se posle njihovog pozicioniranja u usta pacijenta spoje patern rezinom i time ponovo dobije kruti blok samo sa pasivnim naleganjem. Preko svega toga se izrađuje individualna kašika, po standardnim pravilima, kojom se dalje uzima otisak. Izrada radnog modela je standardna. Najbolje je koristiti modele sa prefabrikovanim bazama modela bilo kog proizvođača: Giroform (AmannGirrbach), Zaizer ili dr... i jednom vrstom gipsa 4. klase. Na taj način se najbolje kontroliše ekspanzija modela koja može uticati na pasivno naleganje.
 

Određivanje MVO i registracija pozicije gornje vilice u odnosu na TMZ pomoću obraznog luka

Ovo je ključna faza u protetici generalno. Protetičar treba sa maksimalnom preciznošću da odredi odnos gornje i donje vilice u CR, kao i dinamičke registrate protruzije i laterotruzija, pomoću kojih će kasnije podesiti SKP i BU na polupodesivom artikulatoru. Takođe, na šablonu treba ucrtati zamišljenu protetsku ravan, sredinu lica, uglove usana, estetsku i liniju osmeha i dr...
 

Prikaz slučaja

Rad izveden u saradnji sa Stomatološkom ordinacijom “Adent” iz Beograda sa zahvalnošću Prof sci. dr Aleksandru Todoroviću.

• Četiri postavljena implantata Nobel active cc po vilici sa ugrađenim multi unit abatmentima;
• Konstrukcije od cirkonijum - dioksida IPS e.max ZirCAD sa zalepljenim titanijumskim kućištem za šrafni dosed pomoću lepka Ivoclar Multilink hibrid abatment MO0;
• Pojedinačne krunice od litijum - disilikata IPS e.max Press individualno slojevane keramikom IPS e.max Ceram, zalepljene za konstrukcije Ivoclar SpeedCEM Plus lepkom;
• Kompozitna veštačka gingiva Ivoclar SR Nexco

Kod ovako kompleksnih radova zaista je neophodno poštovati protokol izrade bez skraćivanja ili ukidanja faza i procedura. Set-up koji smo napravili može nam poslužiti kao virtuelni Wax-up. Njega ćemo dalje u CAD programu redukovati uz pomoć timble redukcije.

Poželjno je da se tako redukovana konstrukcija izradi od PMMA materijala i proba u ustima pacijenta kao poslednja proba pred upotrebu definitivnih materijala. Treba napomenuti da konstrukcija od PMMA materijala zbog svog niskog modula elastičnosti nije podobna za kontrolu pasivnog naleganja. Na gotovoj cirkonijumskoj konstrukciji dalje se izrađuju krunice od litijum - disilikata metodom presovanja koje se potom individualno karakterizuje fasetnom keramikom.
Da bi smo sve to povezali u jedan solidan rad, potreban još jedan sastojak–cement. Prvenstveno, in-lab cementiranje se odvija na više nivoa: cementiranje konstrukcije za abatment (kućište) i cementiranje e.max kruna za konstrukciju.

Kod prvog koristimo materijal Multilink hibrid abatment cement – dvokomponentni samovezujući lepak napravljen za ekstraoralnu upotrebu i to upravo za ovakvu vrstu lepljenja. Površine se pripremaju za lepljenje peskiranjem peskom Al2O3 110mic 2bar, i to obavezno bez ispiranja. Zatim, sledi aplikacija prajmera Monobond plus, univerzalnog bonda za sve Ivoclar cemente. Ono što je važan detalj kad su u pitanju konstrukcije sa više nosača – lepljenje se obavlja na modelu. Mogućnost minimalnih pomeranja pozicije kućišta mogu prouzrokovati da cela konstrukcija ne naleže pasivno na implantate.

Druga varijanta je cementiranje litijum - disilikatnih krunica na konstrukciju od cirkonijuma. Za takvu vrstu cementiranja može se koristiti Variolink, ali je preporučen od Ivoclara SpeedCem plus koji je samo adhezivni, samovezujući cement, sa dodatnom opcijom svetlopolimerizacije. Peskirana unutrašnja površina kruna se nagriza fluorovodoničnom kiselinom 20 sek i ispira pod mlazom vode. Iako je samoadhezivni lepak, dobro je uvek koristiti prajmer Monobond plus. Višak cementa se mora dobro očistiti i ispolirati, jer će u protivnom njegovi ostaci biti mesto retencije dentalnog plaka i prljavštine. Na kraju, imitacija gingive se radi od kompozita.

Kompozit je materijal sastavljen od dva ili više različitih materijala. Uglavnom su to neorganski ili organski fileri ugrađeni u matriks organske smole sa dodatkom inicijatora, stabilizatora, pigmenata itd… Ivoclar Nexco kompozit je odličan izbor. Baziran je na aromatičnom alfa uretan dimetilakrilat (UDMA), a ta vrsta kompozita je dokazano manje plak - prijemčiva i sklona diskoloraciji i manja mu je absorpcija vode. Zbog navedenih karakteristika dobro se polira do visokog sjaja. Mikro punjen staklenim filerima i mešavinama oksida, tvrdoća mu je 140MPa, što ga postavlja blizu prirodnih zuba.

Obavezna je aplikacija prajmera SR Link na cirkonijum. Njegov sastav baziran je na fosfornoj kiselini. Ne toliko kao kod metala, ali ona ipak reaguje sa oksidima i pravi sloj fosfata poznat kao pasivizirajući sloj metakrilata koji reaguje sa monomerom iz opakera gradeći kopolimernu vezu. Za vezu između dva kompozitna slojevanja koristi se prajmer SR Connect svetlopolimerizujući bond. Važna napomena je da se materijal na koji će se nanositi kompozit prethodno peskira sa Al2o3 110-250 mic, a bitno je i da se posle toga ne ispira vodom ili paročistačem, jer se u protivnom kontaminira površina i gube adhezivne sposobnosti. Nakon umetničkog finiša imitacije mekih tkiva, ceo rad se temeljno polira.

I naravno, tu su greške…

Greške koje pravimo, promašaji kojih nismo svesni u trenutku izrade i predaje rada, a koji se eksponiraju tek nakon određenog vremena i upotrebe tih proteza od strane pacijenta. One nas opominju i poučavaju da se uvek preispitujemo i tražimo još bolje rešenje.

Ako protetski rad posmatramo kao svojevrsnu slagalicu, onda se naš uspeh meri količinom rešenih slagalica čija je konačna slika – zdrav i radostan osmeh!

Zt Deni Pavlović

Rođen u Beogradu 1979. godine. Završio Srednju zubotehničku školu u Beogradu 1997. godine, a zatim radio u nekoliko renomiranih zubotehničkih laboratorija.

U periodu od 2003. do 2006. godine stručno se usavršavao u oblastima fiksne, kombinovane i implantološke protetike u Edukacionom centru i zubotehničkoj laboratoriji STYLDENT u Arecu (Arezzo) u Italiji.

Otvaranje laboratorije za zubnu tehniku DENIDENT 2005. godine u Beogradu označava početak samostalnog rada.

U cilju stalnog usavršavanja pohađao razne stručne kurseve iz oblasti fiksne i implantoprotetike kod velikih majstora zubne tehnike kao što su Stefano Petreni, Claude Sieber, Mako Janos, Oliver Brix, Shiego Kataoka, Nondas Vlachopoulos, Jungo Endo i drugi.

Pohađa Strauman Lab Academy-ju  2016.god

Od 2016 god. zvanično postaje opinion lider kompanije Ivoclar Vivadent za Srbiju iz oblasti upotrebljavanja keramičkih i kompozitnih materijala. 

Bavi se edukacijom u vidu predavanja i kurseva iz raznih oblasti fiksne i implanto protetike.

Predsednik Upravnog odbora Društva privatnih zubnih tehničara Srbije od 2017-2019.

Autorska predavanja, kursevi i članci:

• Pravilno određivanje boje zuba kao važan preduslov za dobru protetsku rehabilitaciju 2016. (DPZTS, MTLab, Stomatološki fakultet u Beogradu)
• Različite metode izrade keramičkih ljuski-vinira 2016. (DPZTS, MTLab)
• Šrafom retinirane implantoprotetske nadoknade 2016. (Kongres Beška, Novi horizonti u zubnoj protetici- Kongres stomatologa u Sava Centru)
• Protokol određivanja i reprodukcije boje zuba (All About the Colour) 2017. (Lab DeniDent, Kongres zubnih tehničara Hrvatske Opatija)
• Zubni tehnicar 2017. (Zubotehnička škola Zvezdara)
• Različite metode izrada keramičkih vinira(New Smile Style) 2017. (Lab DeniDent, NAUZRS Kongres zubnih tehničara u Vrnjačkoj banji, Majski susreti Banja Ždrelo)
• Dentofacilalna analiza-estetski aspekt 2018. (Lab DeniDent, AD Moment Zadar, DPZTS)
• Analogno-digitalni protokoli određivanja i reprodukcije boje i oblika centralnog sekutića 2018. (Digital Dental Meeting Crown Plaza, DPZTS, Majski susreti Divčibare, Kongres Stomatologa Crne Gore)
• Toronto karika koja povezuje 2018. (Ivoclar Vivadent i PlastDent kurs u Beogradu, Kongres Dentalnih tehničara Hrvatske u Opatiji)
• (New Smile Style)-Analiza, Prototip, Keramičke ljuske 2019.(članak za časopis "Dental Design" u izdanju Hrvatske komore dentalne medicine)