Pozovite nas:
+381-24 554 927
Implanti - Metode prvog izbora za pacijenta, deo prvi

Implanti - Metode prvog izbora za pacijenta, deo prvi

Implanti - Metode prvog izbora za pacijenta, deo prvi
Implanti - Metode prvog izbora za pacijenta, deo prvi
0 2367

 

 

Pošto još uvek postoji konfuzija oko terminologije u dentalnoj implantologiji, moramo početi sa nekoliko definicija:

Bazalni implantati se sastoje od jedne ili više baznih ploča ili velikih navojnica, koje su spojene sa vertikalnim delovima implantata (osovinom), lateralnim držanjem abatmena (iz jednog komada) ili unutrašnjim ili spoljašnjim navojnicama za konekciju abatmena. Lateralni bazalni implantati se postavljaju sa lateralne strane vilice i sidre se striktno kroz kost u kortikalnu strukturu. Bazalni implantati prenose opterećenje (i to samo u početku) kroz horizontalne delove implantata na kortikalna područja, i nije neophodno da njihovi vertikalni delovi budu osteointegrisani. Neki autori koriste termin “pločasti implantati” kada pišu o bazalnim implantatima. Diskimplant® je stari zaštitni znak firme Victory SA iz Francuske, ali se takođe koristi i danas, kao opisni pojam. Današnji Diskimplanti ne dozvoljavaju iso-elastičnu integraciju implantata u kost.

 

Grebenski implantati se postavljaju vertikalno u odnosu na kost viličnog grebena, i oni se sidre u kortikalnu kost grebena, kao i u spongioznu kost, ali mogu dosegnuti i susedne kortikalne oblasti kao što je pod nosne šupljine, sinusne šupljine, obod spinoidne kosti ili caudal cortical mandibule. Tipični primeri su šrafovi, cilindri ili implantati u obliku sečiva. Neki autori koriste termin “aksijalni implantati” kada pišu o grebenskim implantatima.

 

Bikortikalni šrafovi (npr. BCS®) mogu da se shvate kao specijalni tip navojnih bazalnih implantata: sa funkcionalne tačke gledišta smatraju se bazalnim implantatima, zato što se sidre u region bazalne i kortikalne kosti i obezbeđuju određenu strukturalnu elastičnost. Sa druge strane, postavljaju se kao grebenski implantati. Oni ne pružaju povećanje površine za prenos opterećenja na vertikalne delove implantata.

 

Svi bazalni implantati spadaju u grupu implantata sa osteointegracijom. Neki bazalni implantati (npr. BAC-tip) pružaju mogućnost da se delom koriste kao subperiosteel implantati.

 

Osteo integracija se definiše kao blisko približavanje kosti površini implantata. Osteointegracija ne znači “vezivanje”. Površina implantata može biti postavljena endosseously ili sub-periostaly.

 

  1. 1 Komentar

Tradicija je u naučnoj literaturi, i to je zaista impresivno, postaviti dugu listu citata na kraju knjige ili poglavlja. Pošto ovim materijalom pobijamo nekoliko tradicija, za početak ćemo zaboraviti ovu tradiciju. U ovom materijalu svi citati su priloženi u tekstu a često korišćeni su skraćeni: POB (Ihde S.:Principi BOI, Springer, Heidelberg, New York, 2005). Primer: (POB, poglavlje 23, ili strana xy). Umesto toga ažurirani popis publikacija o bazalnim implantatima je prikazan u zadnjem poglavlju.

Ovaj materijal prati publikaciju o BOP-u, to je kraće, praktičnije izdanje i uključuje sve odgovore na pitanja koja su smislili učesnici na mojim kursevima i pacijenti tokom proteklih godina. Budući da ovaj materijal nije tako širok u naučnom smislu, čitaoci koje više zanimaju naučne činjenice, trebaju razmotriti čitanje obe publikacije simultalno, koristeći lepu “literarnu aparaturu” vezanu za POB.

 

  1. 2 Interesne sfere u dentalnoj implantologiji

 

Pitanje zašto je dentalna implantologija toliko godina bila isključivo vezana za grebenske implantate, ima mnogo odgovora. Prvi vodi korene iz industrije: mašine za izradu šraf implantata od titanijuma su bile dostupne ranije i njihovo programiranje je jednostavnije, a proizvod jeftiniji. Dobijanje maksimuma profita iz tih mašina je razumljiv cilj sa tačke gledišta proizvođača.

Pacijenti nemaju nikakav uticaj na ovaj razvoj i pitanje im čak nije ni bilo postavljano. Šraf implantati u mnogim slučajevima pružaju klinički prihvatljiv rezultat dokle god se ne koriste u kombinaciji sa različitim procedurama augmentacije kosti, a razultati se danas čak mogu i predvideti.

Sledeća stavka koju treba uzeti u obzir je ukorenjeno uverenje da šraf implantati, ako zakažu u ranoj fazi stvaraju malo štete i gubitka kosti, manje štete nego implantati nekog drugog oblika. Ovo se činilo obećavajuće, i izgledalo je kao dobra odstupnica u slučaju neuspeha. Međutim danas znamo: u slučajevima neuspeha grebenskih implantata, nakon što su bili integrisani duži vremenski period, ostaju ogromni krateri i strahovit gubitak vertikalne dimenzije kosti. Uzroci ovog fenomena leže u činjenici da je bazalna integracija implantata jača nego grebenska. Kad god se pojavi tendencija smanjenja mineralizacije, ili ona čak u potpunosti i prestane, to će prvo uticati na grebenski deo bilo kojeg implantata. Kolonizacija bakterija će sprečiti reintegraciju nakon demineralizacije, pogotovo kod neravnih implantata (peskirani, nagriženi, kombinovane tehnike, TPS). U tim slučajevima, nakon uklanjanja implantata, drugi pokušaj postavljanja grebenskih implantata obično nije moguć bez augmentacije ili čak transplantacije kosti. Dok se kod grebenskih implantata pojavljuje “periimplantitis” u 6-58% slučajeva (u zavisnosti od različitih izvora u literaturi i pitanja kako se definiše pojam “periimplantitis”-a; (pogledati www.implant-directions.info), pojava ove bolesti kod bazalnih implantata nikada nije bila opisana u bilo kojoj literaturi. Stoga se čini opravdano pretpostaviti da se ova bolest retko javlja kada se koriste bazalni implantati. Razloge za to ćemo razmotriti malo kasnije.

Obuka za šraf implantologiju je izgledala lako i bila je potencirana od strane industrije, tako da se sprovodila brza edukacija što više “implantologa”, da bi postali dobri kupci. Iz ovog razloga šraf implantati su se činili kao bolji izbor u poređenju sa bazalnim ili implantatima sa sečivom. Hirurgija sa šrafovima, dokle god ima dovoljno vertikalne i horizontalne kosti, izgledala je lakša za savladavanje. Kada je nedostajalo kosti, augmentacija je postala umetnost, a transplantacija kosti moda, iako se pacijenti nikada nisu dobrovoljno podvrgavali ovoj proceduri. Razumemo (barem danas) da su augmentacije koje su se obavljale ranijih dana dodavale ogromne troškove i rizike tretmanu i one su glavni uzrok nepredvidljivosti dentalne implantologije. Naši pacijenti moraju biti informisani u skladu sa tim.

Implantati “u formi korena” su se smatrali kao optimalizovana kopija drevnog božanskog izuma zvanog “zub”. Samo je vrlo malo stručnjaka shvatilo da korenski oblik implantata sa sobom povlači i nedostatke zuba; činjenica koja postaje očita čim se pojavi periimplantitis i nemogućnost njegovog lečenja. Kruta veza sa kosti (osteointegracija) je cilj tretmana, iako se isto stanje kod zuba smatra neprirodnim. Ankilozni zubi zahtevaju tretman, dok se “Ankylos®” implantati smatraju normalnim. Na kraju: grebensko sidrenje zahteva više vertikalne dimenzije kosti nego bazalno i lateralno sidrenje.

Materijali za “nadomestak kosti” su postali osnova tri velike sekcije industrije: pre svega proizvođači zamene za kost su u mogućnosti da dodaju dobru trećinu ukupnih troškova tretmana, a ta ogromna količina prihoda je vredna pokušaja da se pronađe što više indikacija i aplikacija za tretman koji je inače apsolutno nepotreban. Uporedo sa tim materijalima, postale su dostupne i membrane; ponovo dodatak na ukupne troškove. Treća velika industrija je edukativna industrija (“intro akcija”), obuka za augmentaciju i upotrebu membrana. Niko iz ove tri grupe neće dobrovoljno priznati da je njihov doprinos dentalnoj implantologiji zastareo, ni da nakon pojave bazalnih i lateralnih implantata postoji samo nekoliko indikacija za takvu vrstu tretmana.

Uticaj tih praktikanata, koji propagiraju invazivnu tehniku transplantacije kosti ne treba zanemariti. Oni su promovisali ideju o “postavljanju implantata u pravilan protetski položaj pod bilo kojim okolnostima” ili uvek kreirati “emerging profile” za svaki implantat. Ovi tretmanski ciljevi obično ne predstavljaju pomoć pacijentu, nego povećavaju troškove lečenja i nose rizik neuspeha implantata; neuspeha inače nepotrebne augmentacije i dugoročno rizika od pojave periimplantitisa. Nijedan ortopedski hirurg neće napraviti veliki otvor u koži samo da bi kreirao “emerging profile” za ekterni fiksni aparat za frakture. Ali stomatolozima se to govori i mnogi od njih su dobri vernici.

Većina pacijenata i stomatologa ne shvata, kako se našim mišljenjima upravlja iza scene, kako bi se organizovali marketing i prodaja. Iz primera autologous fibrin membrane možemo naučiti, da uspešne tehnike marketinga zahtevaju menadžere zainteresovane za promociju. Njih je izuzetno teško naći za tehniku, koja je skoro besplatna i vrši se bez skupih materijala i potrepština (Dohan et al 2003). Tehnike kao ove se lako mogu svrstati u staromodne, prevaziđene, ili bez tržišnog značaja ili nisu u modi, verovatno zbog nekih nedostataka. Definitivno je istina da fibrinske membrane (PRF tehnologija) nikada nisu imale “uticaja na tržištu”, one se nikada nikome neće isplatiti, osim pacijentima, zato što su gotovo besplatne. Danas je nauka višestrani biznis i nezavisna, dugoročna istraživanja istraživači retko mogu sebi priuštiti.

Danas se mogu primetiti ogromne promene stavova u poslovnom svetu: kompanije koje su bile pogrešno vođene prema stvaranju “deoničarskim vrednostima” napuštaju tržište, dok kompanije orijentisane prema kupcima i tehnologijama počinju da dominiraju. Situacija u dentalnoj implantologiji može se uporediti sa time: nadogradnja kosti radi postavljanja šraf implantata velikog prečnika uopšte nije orijentisana prema kupcu. Isti se odnosi i na implantologiju sa dugim periodima čekanja. Tehnike poput tih biće nadglasane, komitenti, naši pacijenti, jednostavno će odšetati od konvencionalnih implantologa.

Da razjasnimo: ne govorim da su konvencionalni šraf implantati nepodobni. Ali indikacije su danas ograničene i ako naiđemo na neku koja nije pogodna za šraf implantat, treba potražiti implantat koji odgovara kosti umesto da preoblikujemo kost da bi odgovarala implantatu. Kontradikcija je nazvati implantat sistem “Bonefit®”, ako on odgovara samo za nekoliko kostiju i ako tako drastično blokira fiziološke tokove unutar kosti i prirodne, silom-orijentisane putanje osteona.

 

  1. 2. Bazalni pristup minimalizuje sve probleme i obezbeđuje rešenja

 

Danas, mnoga osiguravajuća društva počinju da uviđaju da je kombinacija bazalnog i grebenskog tretmana daleko sigurnija, brža i jeftinija nego konvencionalne augmentacije kosti, koje prati grebenska implantacija. Sa druge strane, na slobodnom tržištu, bez uticaja osiguranja, uporna pojava bazalnog implantata na sceni znači da će sve više (pa do: svi) pacijenti lakše podvrgnuti tretmanu: veliki broj pacijenata kojima je predložena implantacija sa transplantacijom kosti, augmentacijom i prolongiranim vremenom tretmana, uviđaju realne šanse za fiksnom restauracijom na implantatima u prihvatljivom vremenskom okviru.

Neophodno je naglasiti da je bazalna implantologija, kao tehnika dentalnih implantata, prošla kroz svoje rane faze povećanog broja neuspeha implantata, kao i gubitka suprastruktura. Ista kriva usavršavanja je prisutna i u razvoju svih drugih implantata ili tehnika, kao i kod bilo kojeg medicinskog tretmana. Mnogi problemi u bazalnoj osteointegraciji vode poreklo od prihvaćenih načela, procedura i verovanja iz grebenske implantologije ili iz stomatologije prirodnih zuba. Ona su često prihvatana bez poznavanja razloga zašto je tehnika funkcionisala u izvornoj oblasti, ili nije funkcionisala, u specifičnim slučajevima.

Po našem viđenju, većina pravila koja su evoluirala u implantološkoj literaturi su definitivno pogrešna, čak i za grebensku implantologiju. Neka ne mogu da se generalizuju ali su uglavnom bazirana na empirijskim posmatranjima koja se primenjuju kod grebenskih implantata. Većina njih morala su biti revidirana u poslednjih deset godina. Greške iz prakse retko traju dugo. Problem u dentalnoj implantologiji je, da greške koje vode poreklo iz škole implantologije, postaju deo nauke, i na taj način im se produžava životni vek, a smanjuje šansa da budu prepoznate od strane ćutljive manjine.

Radnici na univerzitetima često zanemaruju činjenicu, da stomatologija nije nauka. Stomatologija je polje znanja, zasnovano na empirijskim (praktičnim) kliničkim iskustvima. I samo praktična iskustva su prava pomoć pacijentima. Na žalost, na određenim univerzitetima, praktično iskustvo baš i nije prisutno. Ovo vodi do pitanja, zašto toliko profesora uopšte predaje,

i kako uopšte znaju da je ono što predaju realno i korisno za pacijenta. Treba uzeti u obzir da mnogi univerziteti angažuju iskusne praktičare kao spoljašnje saradnike, pošto su uvideli da samo nauka ne vodi do praktičnih rezultata koji su prihvatljivi za pacijente. Ovo posebno važi kod održavanja i vođenja dugotrajnih kompleksnih slučajeva, kada imamo neuspeh jednog implantata koji treba zameniti. Tada rešenje mora biti ne samo uspešno, nego i brzo, lako izvodljivo i pristupačno za pacijenta (ili izvršeno u garantnom roku). U takvim slučajevima, bazalni implantati su savršena alternativa šraf implantatima, jer mogu da se postavljaju bez augmentacije kosti i sa imedijantnim opterećenjem na smanjenu vertikalnu dimenziju kosti. Njihove tanke glave mogu često da se postave direktno ispod postojećih krunica (koje su ostale prazne nakon gubitka zuba ili implantata). Na taj način se često mogu ponovo upotrebiti već postojeće protetske nadoknade, dok bazalni implantati zamenjuju zube ili druge implantate, procedura koja se naziva “zamena točka”. Ovaj pristup pomaže pacijentima bez jake finansijske pozadine, u godinama nakon inicijalnog tretmana, a mogu se čak ponovo koristiti i stari mostovi.

 

  1. 3 Ostali glavni razlozi

 

Učenje hirurške procedure samo po sebi nije teško, ako se pruži dobra obuka. Polaznici moraju da se oslobode određenih predrasuda, koje se na žalost naširoko smatraju činjenicama.

 

1.   Veoma stara, ali još uvek prisutna zabluda je vezana za nedostatke brzo-obrtnih instrumenata koji stvaraju lateralnu osteotomiju. Činjenica je da postoje velike prednosti brzo-obrtnih i ultrazvučnih instrumenata ne samo na zubima, nego i na kosti: omogućuju brzu i laku preparaciju i odstranjivanje ostataka. Pošto će se tkana kost svakako razviti u prorezima, a PRF membrane omogućuju stvaranje nove kosti na predvidiv način, očuvanje postojeće kosti nema toliku važnost.

 

2.   Tvrdnje da visoke temperature prilikom upotrebe brzo-obrtnih instrumanata utiču na zaceljenje kosti može se osporiti kliničkim iskustvima i radom Gerarda Scortecci-ja (Scortecci G.: Komparativna studija zagrejavanja tokom obrade kosti. Dental Industries 1988; n° 22: 34-37). U stvari, potpuno je suprotno: turbine ne stvaraju lokalnu toplotu tako lako, jer se obrtaji redukuju čim se montirani instrument (dijamant ili hard metal) pritisne uz kost. Dalje, zbog samog dizajna obezbeđuje se savršeno hlađenje i uklanjanje koštanih otpadaka. Obučeni praktičari koriste turbinu za obradu kosti elegancijom umetnika prilikom slikanja. Insrumentima za kolenjak često nedostaje ovakvo hlađenje i njihov obrtni momenat je mnogo jači: oni se ne zaustavljaju pod pritiskom i mogu stvoriti ogromna lokalna pregrevanja, zapeti u kosti, a često se i lome. Koštani opiljci koje oni stvaraju su lepljivi i teški za odstranjivanje. Zbog niske brzine i hrapavosti mnogih instrumenata (Lindemann-Fräsen) onemogućeno je lako i precizno upravljanje kolenjakom.

 

3.   Tvrdnje da su periodontalna područja kontraindikovana za postavljanje implantata, takođe se zasniva na netačnim osnovama. Kod grebenske implantologije sterilna insercija je glavni uslov pošto ne postoji zazor ili izlaz za supuraciju blizu implantata. Predhodno postojeći osteiti unutar kosti ili mikroorganizmi prisutni tokom postavljanja, mogu brzo dovesti do neuspeha celog tretmana. Nasuprot tome, bazalni implantati su izuzetno otporni na infekcije. Po izveštaju Kopp & Kopp-a (Kopp S., Kopp W.: Poređenje neposredno postavljenih vs. kasnije postavljenih bazalnih implantata, JMOSI 2008, Vol 7, No.1 ; 116 - 122), procenat opstanka bazalnih implantata postavljenih odmah nakon ekstrakcije u periodontalno područje je čak i za nijansu veći od onih postavljenih u zalečenu kost bez infekcija.

 

4. Neposredno opterećenje bazalnih implantata, kao i bazalno/grebenskih kombinacija danas je prava umetnost i prihvatljivi metod izbora. Razlozi i fiziološka pozadina navedena je po Ihde & Konstantinović-u (Ihde S., Konstantinovic V.S.: Neposredno opterećenje dentalnih implantata. U čemu je stvar? CMF Impl. Dir. 2007 4:137-145). Neposredno opterećenje bazalnih implantata je bilo “state of the art” još 80-tih, mnogo pre nego što je to bilo i zamislivo kod šraf implantata.

 

Dr Dan Fischer

Salt Lake City, SAD

Slični postovi
Implanti - Metode prvog izbora za pacijenta, deo drugi Implanti - Metode prvog izbora za pacijenta, deo drugi


4 Objašnjenje “novih” uređaja & tehnika tradicionalnim rečima

 
Bazalni implantati i bazalni pristup obezbeđuju...
Detaljnije
1047
VistaRay 7 - 15 godina iskustva u tehnologiji senzora VistaRay 7 - 15 godina iskustva u tehnologiji senzora
Apsolutno ubedljivo je visoko prepoznavanje detalja sa minimalnom dozom zračenja.
Podeli
Komentari
Napiši komentar
3m
Amann girrbach
ANAXDENT
Argen
BEGO
Carl Martin
Cato
Coltene
Diadent
Dürr
EMS
Euronda
G&H
GC
GRAMM DENTAL
Hager & Werken
Hanel
Harvard
Hereaus
Ivoclar ivodent
Jota
Kettenbach
Kuraray
Manfredi
Mani
MGF
Microbrush
MPF
Nordiska Dental
Noritake
OCC
ORANGEDENTAL
PREMIER
REITEL
Renfert
Roeko
Ruthinium
Shera
Ultradent
UNIGLOVES
Valplast
VDW
Vertex
Yamahachi
3m
Amann girrbach
ANAXDENT
Argen
BEGO
Carl Martin
Cato
Coltene
Diadent
Dürr
EMS
Euronda
G&H
GC
GRAMM DENTAL
Hager & Werken
Hanel
Harvard
Hereaus
Ivoclar ivodent
Jota
Kettenbach
Kuraray
Manfredi
Mani
MGF
Microbrush
MPF
Nordiska Dental
Noritake
OCC
ORANGEDENTAL
PREMIER
REITEL
Renfert
Roeko
Ruthinium
Shera
Ultradent
UNIGLOVES
Valplast
VDW
Vertex
Yamahachi
3m
Amann girrbach
ANAXDENT
Argen
BEGO
Carl Martin
Cato
Coltene
Diadent
Dürr
EMS
Euronda
G&H
GC
GRAMM DENTAL
Hager & Werken
Hanel
Harvard
Hereaus
Ivoclar ivodent
Jota
Kettenbach
Kuraray
Manfredi
Mani
MGF
Microbrush
MPF
Nordiska Dental
Noritake
OCC
ORANGEDENTAL
PREMIER
REITEL
Renfert
Roeko
Ruthinium
Shera
Ultradent
UNIGLOVES
Valplast
VDW
Vertex
Yamahachi
Koristimo kolačiće za personalizaciju sadržaja i oglasa, pružanje funkcija društvenih medija i analiziranje saobraćaja. Više informacija klikom na dugme "Prikaži detalje".
Koristimo kolačiće za personalizaciju sadržaja i oglasa.