Pojednostavljena tehnika slojevanja za visokokvalitetne zadnje plombe

30. nov 2021

2430

Pojednostavljena tehnika slojevanja za visokokvalitetne zadnje plombe

Prezentacija bilaminarnog histo-anatomskog slojevitog pristupa

Danas postoji snažan trend prema racionalizaciji dentalnih materijala i postupaka. Želeli bismo da pokažemo pojednostavljenje i dobar kvalitet nije kontradiktoran kad se zadnji zubi obnavljaju dokazanim direktnim materijalima. Pored toga, razvili smo metod za poboljšanje efikasnosti koji uključuje pojednostavljeni protokol sloja i kompozitni materijal koji se lako može prilagoditi preostaloj strukturi zuba.

U ovom članku vam predstavljamo pojednostavljeni layering protokol za postavljanje direktnih kompozitnih plombi zadnjih zuba. U dva opisana slučaja koristili smo Tetric EvoFlow Bulk Fill kao zamenu za dentin i nanohibridni kompozit srednje translucencije A2/A3 (IPS Empress® Direct i Tetric® EvoC-eram) kao zamenu za gleđ. Kliničko iskustvo pokazalo je da kombinacija ova dva korišćena materijala sa biominarnom histo-anatomskom metodom sloja daju rezultat plombama koje se neprimetno stapaju sa okolnom stomatološkom strukturom. U dva slučaja korišćen je pojednostavljeni protokol sloja za samo 30 minuta stavila punjenje vrhunskog kvaliteta na zadnje zube.

Jedna od prednosti modernizacije proizvoda i procedura je lakša standardizacija kliničkih protokola, čime se smanjuje rizik od greške. Ako pogledamo različite korake kliničkog zahvata, sasvim jasno vidimo da se priprema kaviteta ne može pojednostaviti. Da bi se obezbedila dugovečnost plombi, šupljina mora da bude pravilno pripremljena u skladu sa biomehaničkom analizom.

Međutim, s obzirom na Adhezivni protokol, definitivno se može pojednostaviti korišćenjem modernog univerzalnog lepka (npr. Adhese® Universal). Može se primeniti na nekoliko načina: pustiranjem i ispiranjem, self etch ili selective etch sa pre-selektivnom gleđi sa fosfornom kiselinom. Zatim se plomba efektivno postavlja prateći pojednostavljeni protokol sloja, uzimajući u obzir tri važna aspekta:

1. Primena bilaminarne histo-anatomske tehnike slojevanja

Cilj je kopirati prirodni zub. Stoga se mora reprodukovati histo-anatomska građa prirodnog zuba: Prirodni okluzalni dentin je konkavan, dok je gleđ konveksna. Ova biološka činjenica (Bazos i sur., 2011.) mora da se uzme u obzir tokom postupka slojevanja. Kao rezultat toga, kompozit za dentin će biti slojevan konkavno, a kompozit za gleđ konveksno (slika 1). Slojevanje prema ovoj bilaminarnoj tehnici je jednostavno. U pripremljenom okluzalnom kavitetu mogu se jasno razlikovati gleđ i dentin, tako da se kompozit za dentin i gleđ može efikasno primeniti u ispravnom prostornom redosledu. Dodatna prednost bilaminarne histo-anatomske tehnike je što postoji minimalan rizik od vizualnih grešaka prilikom okluzalnog brušenja.

2. Odabir kompozitnih materijala za zamenu dentina i gleđi

Kao zamenu za dentin treba odabrati gusto popunjen tečni kompozit. Ovaj tip materijala se lako prilagođava ivicama šupljine, dnu šupljine i prekrivajućem konvencionalnom kompozitnom sloju (slika 2). Pored toga, tečni kompoziti pokazuju nizak nivo smanjivanja stresa zbog efekta elastičnog vezivanja. Tečni kompozit se lako nanosi kao zamena za dentin, jer automatski poprima konkavan oblik dentina.

Veoma duboke šupljine se brzo pune materijalom kao što je Tetric EvoFlow Bulk Fill. Ovi tečni kompozitni zaostaci imaju visok sadržaj filera od 52 vol.%. Patentirani svetlosni inicijator Ivocerin u kombinaciji sa Aessencio tehnologijom omogućava vam da primenite ovaj tečni kompozit u slojevima debljine do 4 mm, koji ipak mogu biti pouzdano polimerizovani. Tokom polimerizacije, transparentnost tečnog kompozita pada sa 28% na niskih <10%, što je veoma slično onom u prirodnom dentinu. Dalje, materijal ima pogodna svojstva samonivelisanja i optimalno se prilagođava zidovima kavkastva. Na kraju, Tetric EvoFlow Bulk Fill pokazuje nizak skupljajući stres, jer materijal pored standardnih filera sadrži elastični filer smole poznat kao skupljanje stresa. Zubna gleđ se zamenjuje srednjim providnim materijalom (A2/A3) koji oponaša optička svojstva prirodne zubne gleđi. U tu svrhu prikladni su estetski IPS Empress Direct materijali i klinički dokazani Tetric EvoCeram kompozit. Kao što je opisano, materijal za gleđ mora se nanositi konveksno, u skladu s sukcesivnom tehnikom izrade kvržica: to jest, kvržice se grade u pojedinačnim koracima. Poboljšani estetski efekat može se postići karakterizacijom okluzalnih fisura smeđom bojom (IPS Empress Direct Color Brown).

To je rezultat optički, odvajanjem kvržica. Uz to, boje fisure, smanjujući tako mogućnost nakupljanja plaka i pojednostavljujući poliranje okluzijske površine.

3. Protokol slojevanja za ispun II. klase

Kad se ispuni aproksimalni ormarić kaviteta II. razreda, postupak slojevanja započinje postavljanjem gusto punjenog tečnog kompozita u cervikalni deo kaviteta. Ovaj sloj trebao bi biti najmanje 2 mm debljine (slika 3). Cilj je da se poboljša podešavanje ivice u predelu grlića materice. Aproksimalni gleđni zid izgrađen je konvencionalnim nanohibridnim kompozitom za gleđ kako bi se postigla najbolja moguća fizičko-mehanička svojstva unutar predgrađa grebena. Jednom kada se kavitet II klase transformiše u kavitet I klase, onda se može izvršiti slojevito modelovanje kako je gore opisano. Proces nanošenja slojeva se dodatno pojednostavljuje i ubrzava korišćenjem Tetric EvoFlow Bulk Fill materijala kao zamene za dentin, pošto se ovaj materijal primenjuje u jednom koraku (u aproksimalni i u okluzalni deo). Ipak, maksimalna debljina ovog sloja ne bi trebalo da prelazi 4 mm.

U posljednjem koraku ovog kliničkog postupka proveravaju se funkcionalni zahtevi i da li je ispun završno obrađen i poliran. Ovi koraci se mogu pojednostaviti osiguravanjem sledećih tačaka:

- Precizna procena okluzije i artikulacije početne situacije sprečiće preterano oblikovanje okluzijske površine.

- U izradi kaviteta II. klase, pravilnim odabirom i postavljanjem matričnih traka izbeći će se upotreba prekomernih količina kompozitnog materijala.

- Kada se kvržice modeliraju prema tehnici sukcesivne nadogradnje kvržica, mora se obratiti pažnja da se kvržicama da tačan nagib i da se ostavi dovoljno prostora za kvržicu antagonista. To će značajno smanjiti vreme potrebno za podešavanje okluzije kao i za završnu obradu i poliranje.

Restauracije je lako završiti i ispolirati do visokog sjaja površine sa tri silikonska polirera iz seta Astropol. Polireri se moraju upotrebljavati u ispravnom redosledu: to jest, prema smanjenju veličine zrna. Sivi polireri prikladni su za završnu obradu okluzalnih površina i rubova. Koriste se brzinom od 10.000 okreta u minuti uz hlađenje vodom. Ovi polireri uklanjaju ogrebotine nastale brušenjem dijamantnim borerima kod završne obrade. Nakon toga se zeleni, a zatim ružičasti polireri koriste za poliranje ispuna do visokog sjaja.

Slučaj 1

35-godišnja pacijentkinja zatražila je da zamenimo amalgamske ispune na njenom prvom i drugom donjem kutnjaku. Žalila se na bol kod žvakanja u zadnjem kutnjaku. Kliničke slike pokazale su neprihvatljive ispune na oba zuba (slika 4). Nakon postavljanja univerzalnog adhezijskog sastava Adhese Universal, zamenili smo dentin s Tetric EvoFlow Bulk Fill (slika 5) materijalom. Ova tečna kompozitna smola ima vrlo dobra svojstva samoniveliranja i automatski poprima konkavni oblik. Na drugom kutnjaku, tečni debeloslojni materijal nanesen je u jednom sloju na okluzalni deo i u aproksimalno područje preparacije, a zatim polimerizovan Bluephase lampom za polimerizaciju svetlom (snaga svetlosti 1200 mW/cm2) tokom 20 sekundi.

Proizvođač preporučuje polimerizaciju svetlom od 10 sekundi. Debljina sloja nije prelazila 4 mm. Zahvaljujući tehnologiji Aessencio, neprozirnost tečnog materijala značajno se povećala tokom postupka polimerizacije svetlom (slika 5). Zatim smo gleđ zamenili srednje transparentnim materijalom Tetric EvoCeram A3 koristeći tehniku sukcesivne nadogradnje kvržica. Fisure smo obojili smeđom bojom IPS Empress Direct Color (slika 6). Nakon što smo uklonili koferdam, proverili smo okluziju. Kako su kvržice izgrađene na ispravan način, bila su potrebna samo minimalna prilagođavanja.

Dovršili smo i polirali kompozitne ispune pomoću tri polirera iz kompozitnog kompleta za poliranje Astropol. Površine dovršenih ispuna bile su atraktivne u svojoj jednostavnosti i neprimetno se uklopile u okolnu zubnu strukturu (slika 7).

Slučaj 2

Tridesetogodišnji pacijent imao je defektne restauracije na dva donja kutnjaka (slika 8). Postavili smo koferdam i uklonili stare ispune. U tom procesu pronašli smo brojna kariozna udubljenja (slika 9). Inficirano dentinsko tkivo uklonili smo okruglim volfram-karbidnim borerom pri maloj brzini. Zatim smo očistili pripremljene kavitete peskarenjem čestica aluminijevog oksida (30 μm). Malo podminiranu bukalnu kvržicu prvog kutnjaka nismo smanjili, jer nije bila izložena velikom opterećenju tokom okluzije i artikulacije (slika 10).

Kompozit je postavljen pomoću bilaminarnog pristupa. Konkavni sloj dentina zamenjen je Tetric EvoFlow Bulk Fill-om.

Nakon polimerizacije, kompozit je pokazao značajan porast neprozirnosti, a materijal je očito prikrio idiskolorirano dno kaviteta (slika 11). Za zamenu gleđ koristili smo IPS Empress Direct Enamel u boji A2. Suptilno bojanje fisura IPS Empress Direct Color Brown stvorilo je optičko razdvajanje kvržica. Gotovi i polirani ispuni izgledali su vrlo atraktivno i nije ih se moglo razlikovati od prirodne strukture zuba (slika 12).

Zaključak

Kompozitni ispuni vrhunskog kvaliteta mogu se postaviti na zadnje zube u normalnom vremenskom okviru.

Bilaminarni histo-anatomski protokol za slojevanje značajno pojednostavljuje postupak izrade ispuna. Gusto punjeni tečni kompozit koji pokazuje opacitet poput dentina i kompozitna smola za gleđ koja pokazuje srednju translucentnost ključni su elementi ovog protokola.

Slika 1.
U slici: Histo-anatomsko vođenje slojevanja; Konveksna gleđ; Konkavan dentin; Prirodni okluzialni dentinski sloj ima konkavan oblik, dok je gleđni sloj konveksan.

Slika 2.
Postupan na dva kutnjaka s kavitetima II. klase: tečni kompozit (1) i konvencionalni kompozit (2)
Tečni kompozit pokazuje bolju adaptaciju.

Slika 3
U slici: najmanje 1,5 mm; najmanje 2,0 mm

1. Cervikalno područje: gusto punjeni tečni kompozit; 2. Rubni greben: konvencionalni, hibridni kompozit s malim česticama; 3. Dentinski deo: gusto punjeni tečni kompozit; 4. Gleđni sloj: konvencionalni, hibridni kompozit s malim česticama; Shema slojevanja za kavitete II. klase. Tečni Tetric EvoFlow Bulk Fill može se naneti u jednom koraku (slojevi 1 i 3) s maksimalnom debljinom sloja od 4 mm.

Slika 4.
Slučaj 1: Oštećeni ispuni na dva donja kutnjaka

Slika 5.
Zamena dentinskog sloja koristeći Tetric EvoFlow Bulk Fill. Zahvaljujući Aessencio tehnologiji, neprozirnost kompozita povećala se za vreme polimerimerizacije.

Slika 6.
Zamena sa srednje transparentnim kompozitom (Tetric EvoCeram A3) koristeći sukcesivnu tehnologiju izrade kvržica. Fisure su karakterizirane s IPE Empress Direct Color Brown.