Vodič za trajno cementiranje indirektnih keramičkih nadoknada
Vodič za trajno cementiranje indirektnih keramičkih nadoknada - Ivan Škorput, dr.med.dent., 3M Oral Care
Povećana popularnost bezmetalnih nadoknada u stomatologiji u poslednjih nekoliko godina izaziva mnogo kolebanja među doktorima stomatolozima. Najčešća pitanja koja se javljaju su: Čime cementirati? Čime tretirati preparisani zub a čime unutrašnju površinu nadoknade? Koji cement koristiti za određenu vrstu keramike?
Pojavom estetskih, potpuno keramičkih materijala i trenda ka manje invazivnim oblicima preparacije za delimične neretentivne indirektne nadoknade, potreba za cementima sa boljom estetikom, mehaničkim karakteristikama i snagom vezivanja povećala se zadnjih godina.
Na tržištu danas postoje različite vrste potpuno keramičkih materijala koji se mogu razvrstati u 3 osnovne grupe:
- Polikristalne oksidne keramike visoke čvrstoće, cirkonijum-oksidne keramike, kao što su 3M™ Lava™ Zirconia (3M), Procera® Zirconia (Nobel Biocare) ili IPS e.max® ZirCAD (Ivoclar Vivadent)
- Staklom infiltrirane oksidne keramike kao što su VITA In-Ceram® Spinell, VITA In-Ceram® ALUMINA (obe iz VITA Zahnfabrik) itd..
- Silikatne keramike niže čvrstoće u koje spadaju feldspatne(staklo) keramike, leucitima ojačane staklene keramike (npr. IPS Empress®, Ivoclar Vivadent) ili litijum-disilikatne keramike (npr. IPS Empress® 2 ili IPS e.max® CAD, Ivoclar Vivadent).
Zbog razlike u fizičkim i hemijskim karakteristikama između keramičkih materijala, potrebne su različite vrste cemenata kao i različiti načini pripreme nadoknade pre cementiranja. Shodno tome, izbor optimalnog cementa kliničarima nije nimalo jednostavan zadatak. Adhezivno cementiranje kompozitnim cementima je neophodno kod visoko transparentnih staklo keramika kao što su feldspatne keramike ili leucitom ojačane staklo-keramike čija je čvrstoća niža od 350 MPa1. Poznato je da adhezivno cementiranje poboljšava fizičke karakteristike preostalog zuba i nadoknade. Dok konvencionalni cementi imaju jednostavno rukovanje, adhezivni cementi su univerzalni, imaju nadmoćnu snagu vezivanja i zadovoljavaju visoke estetske zahteve. Ove karakteristike su posebno važne za cementiranje modernih potpuno keramičkih nadoknada. Međutim,ove prednosti prate mane poput komplikovanije tehnike i brzine rada kod cementiranja u odnosu na konvencionalne cemente.
Sa druge strane, keramike visoke čvrstoće s otpornošću na savijanje iznad 350 MPa kao što su cirkonijum -oksidne keramike, staklom infiltrirane ili litijum-disilikatne keramike mogu se cementirati konvencionalno glasjonomernim ili fosfatnim cementima1.
Međutim, pri izboru optimalnog cementa ne možemo da odlučujemo samo o kriterijumima vrste materijala koji cementiramo. Procena kliničke situacije je važna pre odluke koji je cement najbolji za cementiranje, imajući na umu mehaničko-retentivne karakteristike preparacije. Idealno preparisan zubni patrljak je onaj sa ukupnim nagibom aksijalnih površina zuba od 6 do 10 stepeni i visinom od minimalno 4mm.
SMOLOM MODIFIKOVANI GLASJONOMERNI (RMGI) CEMENTI
Ukoliko želimo cementirati metalokeramičke ili cirkonijum-oksidne keramičke nadoknade visoke otpornosti na savijanje na zube s retentivnim oblikom preparacije, možemo cementirati glasjonomernim ili smolom modifikovanim glasjonomernim cementom kao što je npr. 3M™ Ketac™ Cem Plus (Slika 1).
Slika 1. 3M™ Ketac™ Cem Plus, smolom modifikovani glasjonomerni cement
Smolom modifikovani glasjonomerni (RMGI) cementi su vrlo jednostavni za rukovanje, lako se uklanja višak cementa i ne zahtevaju apsolutno suvo radno polje. RMGI cementi kao što je Ketac Cem Plus ostvaruju dobru adheziju na dentinu i gleđi uz debljinu filma ispod 20 mikrona i otpuštanje fluorida.
RMGI cementi su cementi izbora u kliničkim situacijama gde nemamo potrebu za snažnijom adhezijom i to u slučajevima kad je mehanička retencija nadoknade osigurana retentivnim oblikom preparacije. Slična je i situacija kod cementiranja nadoknade na titanijumskim nadogradnjama implantata. RMGI cementi su biraju u takvim situacijama zbog jednostavnog uklanjanja viška cementa u prostoru između gingive i implantata, što je jedan od najčešćih uzroka periimplantitisa. S druge strane, dizajn titanijumske nadogradnje je retentivan s idealnim nagibom za mehaničku retenciju nadoknade.
S obzirom da RMGI cementi imaju nižu otpornost na habanje, lošiju estetiku i nižu snagu adheziju od kompozitnih cemenata, ne preporučuje se njihova upotreba za cementiranje tankih keramičkih nadoknada gde je neophodan bolji estetski učinak i veća snaga adhezije. Oni su takođe kontraindikovani za cementiranje staklokeramičkih nadoknada zbog njihove tendencije da ekspandiraju.
Ukoliko želimo cementirati metalokeramičke ili cirkonijum-oksidne keramičke nadoknade na zube s neretentivnim oblikom preparacije (krunice s nagibom površine većim od 10 stepeni i visinom preparisanog patrljka manjom od 4mm, delimične krunice, onlay-a, fasete), preporučuje se adhezivno cementiranje.
ADHEZIVNI I SAMOADHEZIVNI CEMENTI
S obzirom na dosad rečeno, adhezivno cementiranje kompozitnim cementima preporučuje se u slučaju cementiranja keramika čija je čvrstoća niža od 350 MPa (u praksi se to iz estetskih i mehaničkih razloga odnosi i na keramike veće čvrstoće kao što su litijum-disilikatne keramike)
Imamo 2 adhezivne tehnike za cementiranje materijala na površinu zuba kompozitnim cementima: konvencionalna adhezivna tehnika u kojoj koristimo odgovarajući adhezivni sistem (obično uz nagrizanje kiselinom) i samoadhezivna tehnika. Samoadhezivna tehnika se jedino može koristiti upotrebom posebnih samoadhezivnih cemenata. Zbog toga je potrebno razlikovati adhezivne i samoadhezivne cemente.
Konvencionalna adhezivna tehnika je osetljivija tehnika koja zahteva složeniju proceduru za postizanje adekvatne snage veze na dentinu i/ili gleđ. Da bi se izbegli rizici povezani s velikim brojem koraka koje nosi klasično adhezivno cementiranje i povećani rizik od dentinske preosetljivosti povezan s zasebnim nagrizanjem, nanošenjem prajemera i adheziva uvedeni su samoadhezivni cementi. Samoadhezivni kompozitni cementi omogućavaju cementiranje u jednom koraku uz stvaranje mikromehaničke i hemijske veze na strukturi zuba. To uklanja ograničenja i rizike svakog zasebnog koraka u postupku adhezivnog cementiranja.
Odluka koji cement koristiti za koju kliničku situaciju nije jednostavna. Indikacije se često preklapaju pa za izbor optimalnog cementa za svaku kliničku situaciju treba uzeti u obzir činjenicu da se ove dve vrste cemenata razlikuju po hemijskom sastavu, vrsti inicijatora polimerizacije, veličini čestica i najvažnije prema mehanizmu ostvarivanja veze na dentinu i gleđi. Samoadhezivni kompozitni cementi kao što je 3M™ RelyX™ U200 (naziva se 3M™RelyX™ Unicem na nekim tržištima); najispitivaniji samoadhezivni cement u literaturi ostvaruje samoadhezivna svojstva preko funkcionalnih kiselih fosfatnih metakrilatnih monomera (Slika 2). Ovi metakrilatni monomeri demineraliziraju površinu dentina čime stvaraju hibridni sloj, infiltriraju razmazni sloj i stvaraju tračke smole u tubulusima, čime ostvaruje svoju vezu za dentin i gleđ na 2 načina. (Slika 2)
Slika 2. 3M™ RelyX™ U200 Automix, samoadhezivni kompozitni cement
Mikromehanički veza se ostvaruje penetracijom smole cementa kroz razmazni sloj i kroz dentinske tubuluse. (Slika 3)
Slika 3. 3M™ interna slika Tračci smole (strelica) u dentinskim tubulusima koje formiraju funkcionalni kiseli fosfatni metakrilati iz kompozitnog cementa.
S druge strane negativno naelektrisane fosfatne grupe monomera se vežu za pozitivno naelektrisane Ca⁺ jone iz hidroksiapatita čime se kiselost cementa neutralizuje i ostvaruje hemijska veza između cementa i zuba.
Zbog toga, samoadhezivni cementi uglavnom ne zahtevaju prethodnu obradu zuba kiselinom i adhezivom pre aplikacije. Bilo kakav pretretman primenom hemijskih preparata može dovesti do narušavanja snage veze, mikromehaničke i hemijske, zbog kontaminacije zubne strukture. Samoadhezivni cementi su dvostruko stvrdnjavajući što ih čini univerzalnim cementima za cementiranje u gotovo svim kliničkim situacijama.
Osim mnogo razlika u hemijskoj strukturi između cemenata, jedan od kriterijuma kod odabira optimalnog cementa je vrsta tkiva zuba na koji cementiramo. Mnogi autori tvrde da bez ikakvog pretretmana samoadhezivni cement RelyX U200 ostvaruje snagu veze na dentinu uporedivu sa drugim adhezivnim cementima. Zbog toga se samoadhezivni cementi mogu koristiti, s velikom verovatnoćom za uspeh, za cementiranje potpunih keramičkih krunica, mostova ili korenskih kočića gde imamo veliku dentinsku površinu za adheziju a nemamo gleđ.
Abo-Hamar i saradnici, upoređujući snagu veze samoadhezivnog cementa RelyX Unicem koji se nanosi u jednom koraku sa adhezivnim cementima (Syntac/Variolink II, Ivoclar Vivadent and Prime and Bond NT/Dyract Cem Plus, Dentsply) koji se nanose u više koraka, otkrili su da snaga veze na dentinu nije bila statistički različita među testiranim cementima.
De Munck i saradnici su upoređivali snagu veze samoadhezivnog cementa (RelyX Unicem) na dentinu i gleđ sa snagom veze konvencionalnog adhezivnog cementa kao kontrolnog (Panavia-F, Kuraray). Nisu otkrili značajnu razliku kada su cementirali na dentinu. Isto je potvrđeno studijom Ibarra G i saradnika.
PREDPRIPREMA NADOKNADE I ZUBA
Cementiranje metalokeramike i cirkonijum-keramike
Ukoliko cementiramo metalokeramičke ili cirkonijum- keramičke krunice, preporučujemo samoadhezivne kompozitne cemente (npr. RelyX U200/Unicem 2 Automix) zbog jednostavnosti i dominantno dentinske površine raspoložive za cementiranje.
Cirkonskonijumska ili metalna površina se peskira aluminijum oksidom (Al2O3) veličine zrnaca od 30-μm do 50-μm pod pritiskom vazduha od 30 PSI (2.0 bar) pre nanošenja prajmera, adheziva ili kompozitnog cementa. Peskiranje cirkona je potrebno zbog čišćenja površine od nečistoća, povećanja površinske hrapavosti, povećanja površinske energije, poboljšanja veze s prajmerom ili adhezivom i generalne optimizacije površine pre cementiranja.Nakon toga peskiranu površinu treba očistiti alkoholom i osušiti vazduhom bez vode i ulja kako bi se uklonile nečistoće i ostaci fosfata.
Dok ortofosforna kiselina (H3PO4) može biti efikasna za čišćenje staklokeramičkih materijala (npr. litijum-disilikatne keramike), kontraindikovana je za čišćenje površine cirkona. Razlog je što fosfatni joni iz ortofosforne kiseline ostanu vezani za cirkonijumsku površinu (čak i nakon čišćenja) i zauzimaju mesto fosfatnim jonima iz prajmera za reaktivna mesta na površini (cirkon ima snažan afinitet za fosfatne jone) čime onemogućavaju ostvarivanje veze sa cementom.
Dentinsku površinu zuba ne tretiramo nagrizanjem, adhezivom ili bilo kojim drugim hemijskim agensima ukoliko cementiramo samoadhezivnim cementom, samo je treba očistiti pastom, isprati vodom i lagano posušiti. Dovoljno je staviti cement do pola dubine krunice i čvrsto namestiti krunicu. Nakon kratke polimerizacije od 1 do 2 sekunde (zavisi od snage lampe), oštrim instrumentom (sondom) se ukloni višak cementa a zatim se polimerizuje svaka površina nadoknade 20 sekundi. Ukoliko koristimo mehanizam samostrvdnjavanja cementa hemijskom polimerizacijom, višak cementa se može odstraniti 3 minute od početka mešanja. Ivice nadoknade treba prekriti glicerinskim gelom da se spreči stvaranje zone inhibicije kiseonikom i pričekati još 3 minute da završi samostrvdnjavanje.
Cementiranje staklo-keramičkih krunica
Za cementiranje staklo keramičkih krunica možemo koristiti adhezivne ili samoadhezivne cemente. S obzirom da je kod cementiranja krunice površina zubnog patrljka na koji cementiramo pretežno dentinska preporučujemo samoadhezivne cemente, (npr. RelyX U200/RelyX Unicem 2 Automix), zbog svoje jednostavnosti, dobre estetike i snage vezivanja. Kad adhezivno cementiramo keramiku na bazi stakla, preporuka je da nagrizemo unutrašnju površinu keramike na koju nanosimo cement fluorovodičnom kiselinom (HF) a da bi povećali površinsku hrapavost. Nakon toga silaniziramo površinu prehidroliziranim silanom (npr. 3M™ RelyX™ Ceramic Primer). Feldspatnu keramiku treba jetkati 90 sekundi, leucitnu kao što je Empress 1 jetkamo 60 sekundi a litijum-disilikatnu 20 sekundi. Duže nagrizanje fluorovodičnom kiselinom može oslabiti vezu cementa i keramike. Jetkanjem fluorovodičnom kiselinom stvaraju se nerastvorive fluorosilikatne soli koje mogu smanjiti snagu adhezije pa se moraju ukloniti pre cementiranja. Čišćenje je moguće jetkanjem ortofosfornom kiselinom (H3PO4) 60 sekundi, čišćenjem u ultrazvučnoj kadici 96% alkoholom 5 minuta ili ispiranjem mlazom vazduha i vode 30 sekundi.
Dentinsku površinu zuba ne tretiramo jetkanjem ili adhezivom ukoliko cementiramo samoadhezivnim cementom kao što je RelyX U200/RelyX Unicem 2 Automix, samo je treba očistiti pastom, isprati vodom i lagano posušiti. Dovoljno je staviti cement do pola dubine krunice i čvrsto namestiti krunicu. Višak cementa treba ukloniti vaticom ili gazom, rubove nadoknade treba prekriti glicerinskim gelom da se spreči stvaranje zone inhibirane kiseonikom i polimerizovati svaku površinu nadoknade 20 sekundi. Alternativno, možemo pričekati 6 minuta da se završi hemijska polimerizacija.
Cementiranje staklo-keramičkih inlay-a, onlay-a, ljuskica
U slučaju cementiranja inlay-a, onlay-a ili ljuskica, zbog velikog udela gleđi na površini zuba na koju cementiramo daje se prednost adhezivnim cementima u odnosu na samoadhezivne cemente. Razlozi su snažnija adhezija na gleđi, bolja estetika i veća otpornost na trošenje.
ZAKLJUČAK
Smolom modifikovani glasjonomerni cementi (npr. Ketac Cem Plus) su praktični cementi za svakodnevnu upotrebu kod cementiranja metalokeramičkih i cirkonijum-keramičkih nadoknada na retentivnim preparacijama kao i u slučajevima kad nema potrebe za većom estetikom cementa. Samoadhezivni kompozitni cementi (npr. RelyX U200/RelyX Unicem 2 Automix), su univerzalni cementi, jednostavni za upotrebu za gotovo sve indikacije i daju minimalne postoperativne probleme.
-EE_sidebar.webp)
