UVOD

Oseointegrirani dentalni implantati tradicionalno su se postavljali sa protokolom u 2 faze. Ovaj pristup nalaže da se implantat potopi, a zatim ostavi da oseointegrira u trajanju od 3 do 4 meseca u donjoj vilici, a 6-8 meseci u gornjoj vilici. Raniji pokušaji da se implantat optereti povezani su sa povećanom stopom neuspeha. Tokom faze oseointegracije, pacijentima se obezbeđuju privremene proteze, međutim velikom broju pacijenata smetaju privremene proteze i žale se da ih nije prijatno nositi. Iz tog razloga bilo bi korisno kada bi se faza oseointegracije mogla skratiti bez ugrožavanja uspeha implantacije. Godine 1990. objavljeno je prvo dugoročno kliničko ispitivanje koje je sugerisalo da se implantati mogu opteretiti odmah ili rano u donjoj vilici kod odabranih pacijenata.

Danas se uobičajeno kotiste implanti sa neposrednim i ranim opterećenjem, posebno u donjoj vilici dobrog kvaliteta kosti. Da bi se smanjio rizik od gubitka implantata prilikom imedijatnog opterećenja, preporučuje se korišćenje raznih “kliničkih trikova” kao što je upotreba manje burgije od prečnika implantata za preparaciju mesta implantacije za postizanje visoke primarne stabilnosti. Nakon njegove primene u donjoj vilici, trenutno opterećenje koristi se selektivno u gornjoj vilici i prema istraživanju objavljenom 2009. godine takvo opterećenje fiksnih protetskih radova na implantatima je naučno i klinički potvrđeno. Stopa preživelih implantata uključenih u studiju kretale su se od 95,4% do 100% (od 1 do 3 godine).

Budući da se nivo znanja i očekivanja pacijenata tokom lečenja dentalnim implantatima poslednjih godina izuzetno povećao, uspeh moderne terapije ne može se više suditi samo po tome je li došlo do oseointegracije implantata. Imedijatno opterećenje implantata svakako je jedan od odgovora na ova  očekivanja, posebno kod pacijenata sa potpuno bezubom vilicom. Svrha ovog prikaza slučaja je sažeti važne činjenice koje bi mogle igrati ulogu u uspešnoj rekonstrukciji potpuno bezube gornje i donje vilice koristeći protokol imedijatnog opterećenja.

PREZENTACIJA SLUČAJA

57 godina star muškarac došao je u našu polikliniku, navodeći da bi želio zameniti svoje preostale dotrajale zube sa dentalnim implantatima. Pacijent je nedavno imao medicinsko savetovanje i pregled a njegovo zdravstveno stanje, kao i njegova istorija bolesti, nisu predstavljale medicinsku kontraindikaciju za stomatološko hirurško lečenje. Pacijent nije pušač, a alkohol konzumira samo povremeno.

Kliničkim i radiološkim pregledom (Slike 1 do 3), kao i procenom pacijentovih studijskih modela na polu-podesivom artikulatoru dobijeni su sledeći rezultati:

- Postojeći zubi pacijenta su bili # 13, 22, 23 u gornjoj vilici i # 34-44 u donjoj vilici. Zubi u gornjoj vilici su bili opskrbljeni šestočlanim mostom, koji je imao značajnu pokretljivost i delomično podupirao parcijalnu protezu koja je zamenjivala pacijentove nepostojeće zadnje gornje zube. Pacijent je imao još jednu parcijalnu protezu u donjoj vilici, i izjavio je da se ne osjeća prijatno ni sa jednom protetskom zamenom koju trenutno ima.

- Stanje oralne higijene pacijenta je loše.

- Većina postojećih zuba značajno je zahvaćena karijesom.

- Zubi # 13, 44, 41-34 imali su periapikalne lezije. Pacijent nije imao nikakvih prethodnih lečenja korenskih kanala.

- Pacijentu je dijagnostikovan umereni do teški parodontitis.

- Vertikalna dimenzija okluzije nije trebala korekciju. Nivo incizalne ivice gornjeg mosta bio je na pravom mestu i mogao se koristiti kao referenca za završni protetski plan.

- Pacijentova linija smeha je klasifikovana kao niska.

- Zbog postojeće resorpcije kosti donja vilica je puno šira od gornje vilice i bilo je očigledno da bi unakrsni zagriz okluzije u distalnoj regiji bio sastavni deo svakog plana protetske rehabilitacije.

Pacijentu je objašnjen pravilan načina i data su mu uputstva za održavanje oralne higijene.  Stekao se utisak da je pacijent u stanju da primeni tehnike za održavanje oralne higijene opremljene dentalnim implantatima.  Izjavio je kako bi želeo da izbegne bilo kakav mobilni rad čak i kao privremeni rad tokom trajanja protetske rehabilitacije. Nadalje, njegova glavna briga bila je kombinacija estetike i trajnosti završne restauracije.

Na osnovu komunikacije sa pacijentom, njegove medicinske i stomatološke anamneze, kliničkih i radioloških pregleda i procene njegovog studijskog modela, izabran je i izveden sledeći plan lečenja:

- Vađenje svih preostalih gornjih i donjih zuba. Pažljiva dekontaminacija zubne alveole, kako bi se uklonili bilo parodontni i periapikalni izvori bakterija koji bi mogli ugroziti ugradnju implantata. Zubi se ekstrahiraju postupno tokom operacije, kako bi se do kraja postupka održala vertikalna dimenzija okluzije i položaj centrične relacije, te napravila izrada registrata za preciznu artikulaciju radnog modela.

- Postavljanje 7 BEGO Semados^® RI implantata u gornjoj vilici i 7 BEGO Semados^® RI implantata u donjoj vilici (Slika 4). Precizno pozicioniranje, međusobni odnos i paralelizacija implantata su vrlo važni (Slike 5 i 6). Svi implantati trebaju postići minimalnu primarnu stabilnost od 35 Ncm kako bi se mogli imedijatno opteretiti. Ukoliko je primarna stabilnost niža od 35 Ncm, implantat neće biti uključen u privremenu restauraciju (Implantat # 27 je na slici 9).

- Uporaba ksenografta (BEGO Oss) u alveolama izvađenih zuba i u prostoru između imedijatno postavljenih implantata, kako bi se pokušale minimizirati promene kosti i mekog tkiva nakon ekstrakcije. 

- Dva jednodelna kompozitna privremena mosta na vijak za gornju i donju vilicu izrađena su u zubotehničkoj laboratoriji za imedijatno opterećenje implantata (slike 7 do 9). Postavljanje privremenih nadomestaka u roku od 48 sati nakon operacije.

- Tri do četiri meseca nakon hirurškog zahvata, izrada dva jednodelna trajna mosta na vijak, i snadbevanje implantata u gornjoj i donjih vilici (slike 10 do 14). Metalna zamenska konstrukcija izrađena pomoću BEGO Semados^® Sub-tec Universal abutmenta, koji omogućava pasivno uklapanje metalne konstrukcije na implantatima. Ova jednodelna metalna konstrukcija izrađena je poput individualnih abutmenta koji bi bili opremljeni sa bezmetalnim solo krunicama od litijum-disilikata (E-max, Ivoclar) kako bi se poboljšala estetika i pojednostavili eventualno potrebni popravci pojedinačnih krunica.

RASPRAVA

Sproveden je Cochrane-ov sistematski pregled kliničkih studija (RCT) kako bi se procenila efikasnost imedijatno opterećenih implantata u odnosu na konvencionalno opterećene implantate i zaključeno je da je stopa neuspeha za sve vrste opterećenja implantata niska, što ukazuje na to da su u idealnim uslovima hirurzi sposobni postići visoku stopu uspeha pri imedijatnom, ranom ili konvencionalnom načinu opterećivanja implantata. Nisu uočeni ubedljivi dokazi koji pokazuju klinički važnu razliku kod neuspeha implantata, neuspeha protetskog nadomeska ili gubitka kosti kada su u pitanju različita vremena opterećenja implantata.  Visoka vrednost okretnog momenta privremene stabilnosti implantata (oko 35 Ncm), čini se da je jedan od preduslova za uspešan postupak.

Međutim, imedijatno opterećeni implantati su u nekim slučajevima povezani sa klinički relevantnim povećanim stopama neuspeha. U randomiziranoj kontroliranoj studiji u kojoj je usna šupljina podeljena na segmente, pokazalo se da pojedinačni imedijatno opterećeni implantati van okluzije imaju puno veću stopu neuspeha nego konvencionalno opterećeni dentalni implantati. Deset od 23 imedijatno opterećena implantata nisu uspela u odnosu na samo 1 od 23 u grupi koja je opterećena na konvencionalni način. Autori su pokazali snažnu vezu između neuspeha implantata i primarne stabilnosti implantata odnosno nivoa postignutog okretnog momenta. Devet od 10 implantata sa 20 Ncm momenta nije uspelo, u odnosu na samo 1 od 10 postavljenih sa 32 Ncm momenta u imedijatno opterećenoj grupi. Ovi rezultati podržavaju hipotezu da su stabilnost implantata i odsutnost mikro kretnji dva glavna faktora potrebna za postizanje predvidljivo visoke stope uspeha.

Naravno, lakše je postići visok nivo primarne stabilnosti u kostima veće gustine. Međutim, čak i u distalnoj regiji gornje vilice gde je kost obično manje gustine, postoji nekoliko korisnih kliničkih strategija za postizanje primarne stabilnosti. Upotreba što je moguće dužeg i šireg implantata, kao i izbor implantata konusnog dizajna, može igrati važnu ulogu kod postizanja visoke primarne stabilnosti. U ovdje prikazanom slučaju svi implantati pripadaju RI liniji BEGO Semados^® sistema i stoga je njihov konusni dizajn omogućio postizanje visokog nivoa primarne stabilnosti. Za sve implantate, osim jednog - implantat postavljen na području # 27 koji je postigao 20 Ncm okretnog momenta i koji je isključen iz privremene proteze - vrednosti primarne stabilnosti bile su veće od 40 Ncm.

Iako se za prelaznu fazu u literaturi preporučuje drugačiji protetski protokol, upotreba jednodijelnog  metalnog kompozitnog privremenog mosta na vijak, prema iskustvu autora, smanjuje mogućnost mikro kretnji na implantatima i time povećava šansu za povoljan rezultat (slike 7-9). U većini studija, predloženi broj implantata koji oponaša privremeni rad varira od 4 do 8. Mišljenje autora je da je za predvidljiv i uspešan rezultat potrebno minimalno 6 dobro raspoređenih implantata. Međutim, uvođenje više implantata povećava nosivost čitave restauracije i takođe je važan faktor za uspeh.

Protetski protokol koji su autori ovog rada odabrali kao trajno rešenje za ovaj slučaj je snadbevanje sa dva jednodelna trajna mosta na vijak izrađena pomoću BEGO Semados^® Sub-tec Universal abatmenta, koji omogućava pasivan dosed metalne konstrukcije na implantatima. Ova jednodelna metalna konstrukcija napravljena je poput individualnih abutmenta koji bi bili snadbeveni sa bezmetalnim solo krunicama od litijum-disilikata (E-max, Ivoclar). Krunice su cementirane u zubotehničkoj laboratoriji i isporučene kao jednodelni rad koji se potom pomoću vijaka fiksira u gornju i donju vilicu. Ovaj koncept ''jedna-kruna'' osigurava da se eventualni protetski problemi u budućnosti, kao što su pucanje ili odlamanje keramičkog materijala izolira i popravak uveliko pojednostavi, bez potrebe za uklanjanjem celog protetskog rada radi popravke.

ZAKLJUČAK

Imedijatno opterećenje implantata predstavlja predvidljivu alternativu za rehabilitaciju potpuno bezube gornje i donje vilice. Faktori kao što su postizanje vrednosti primarne stabilnosti više od 35 Ncm, korišćenje dužih i širih implantata, uvođenjem više implantata u plan lečenja, upotreba implantata konusnog dizajna, osiguravanje povoljne distribucije implantata, stabilizacija implantata cirkularnim lukom i odgovarajući protetski protokol, pojedinačno i svi zajedno mogu igrati važnu ulogu u maksimiziranja uspeha lečenja  i ukupnog zadovoljstva pacijenata.

ZAHVALA

Autori se zahvaljuju Iliasu Psarrisu, DT i osoblju '' Ilias Psarris'' Dental Laba za njihov doprinos prilikom izrade prikazanog slučaja.

Barbetseas Andreas; Barbetseas Ikaros