Širok je spektar benignih oralnih lezija čije se promene mogu manifestovati isključivo na oralnoj sluzokoži ili zajedno sa lezijama kože (1 ).
Ciljevi lečenja benignih oralnih vaskularnih lezija su izbegavanje agresivne hirurške terapije, smanjenje psihosocijalnog stresa pacijenta, potpuno izbegavanje ožiljaka, bolova i infekcija rane, kao i potencijalnih komplikacija tokom lečenja (2). Terapijske opcije i protokoli lečenja uključuju hiruršku terapiju, sistemske kortikosteroide, embolizaciju, skleroterapiju i lasersko uklanjanje. (3-6).

BENIGNE ORALNE VASKULARNE LEZIJE
Benigne oralne vaskularne lezije su široka grupa patoloških stanja koja uključuju hemangiome i vaskularne malformacije (7). Odlikuju se morfološkom, strukturnom i funkcionalnom raznovrsnošću i mogu obuhvatiti sve vrste krvnih sudova (8, 9).
Postoje dva načina formiranja benignih oralnih vaskularnih lezija. Prva je primarna vaskularna malformacija, gde se lezija formira kada krv teče iz displastičnih krvnih sudova u vene, a defekt se uvećava usled povećanja hidrostatskog pritiska. Drugi način formiranja je biološki mehanizam nastanka kavernoznog hemangioma usled patološke angiogeneze, ali se vremenom povlači (10).
Dijagnoza lezije se zasniva na boji, lokaciji, površini, ivicama, konzistenciji i veličini lezije. Obično su asimptomatski, variraju u veličini od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara i mogu dovesti do asimetrije lica. Boja varira od crvene do ljubičaste, što zavisi od lokacije i dubine invazije tkiva i stepena punjenja krvnih sudova. Lezija može biti iznad ili na nivou sluzokože, imati glatku ili nodularnu površinu, oštro ograničene ivice, ujednačenu konzistenciju pri palpaciji, pokretna ili nepokretna (11, 12). Patognomonični znak BOVL je prolazna ishemija susedne sluzokože nakon vitropresijskog testa (13).
Cilj ovog testa je da se površinski krvni sudovi isprazne pritiskom kako bi se utvrdilo da li je boja lezije uzrokovana krvlju u krvnim sudovima ili ekstravazacijom krvi u okolno tkivo. Ako se radi o vaskularnoj leziji, za razliku od drugog slučaja, doći će do prolaznog bledila sluzokože. Izvodi se pritiskanjem čvrstog predmeta na leziju, kao što je zubno ogledalo, plastična lopatica ili staklo. Pritisak na leziju treba da traje 1-2 minuta (14-19).

IZBOR LASERA ZA HIRURŠKI ZAHVAT
LASER (Light Amplification bi Stimulated Emission of Radiation) emituje koherentno, monohromatsko i usko fokusirano elektromagnetno zračenje (20). Lasersko zračenje je visokog intenziteta, što znači da ga karakteriše velika optička snaga, odnosno u ovom slučaju velika količina energije koju laserski snop prenosi u jedinici vremena (21). Osobine koje su bitne pri izboru lasera ​​za hirurški zahvat su njegova talasna dužina, širina laserskog zraka ili lasersko zračenje, koje se definiše kao optička snaga po jedinici površine i prostornom uglu (22, 23).
Kada se laseri koriste u terapeutske svrhe, interakcija između lasera ​​i tkiva je od velikog značaja, koja je određena sa dva parametra, vremenom ekspozicije lasera ​​na tkivo i efektivnom gustinom snage lasera, koja je određena kapacitetom apsorpcije svako tkivo. Dubina prenosa laserske energije zavisi od vrste tkiva, talasne dužine i energije po jedinici površine tkiva (21, 24).
Dejstvo lasera ​​na tkivo zavisi od talasne dužine laserskog zraka, fizičkih svojstava tkiva koje se tretira laserom, zračenja, odnosno energije impulsa zraka, veličine laserskog zraka, dužinu ekspozicije tkiva i da li je zračenje kontinuirano ili pulsno (25).
Selektivna apsorpcija je ključ za uspešan ishod laserskog tretmana. Izuzetno je važno, za pravilan tretman lezije, izabrati laser sa talasnom dužinom koju će hromofori u tkivu moći da apsorbuju.
Kod BOVL-a, to je talasna dužina čiju će energiju moći da apsorbuje hemoglobin. Uspešnom apsorpcijom energije obezbeđuje se selektivni tretman samo patološkog tkiva, a ne okolnog zdravog tkiva (20, 26).
Pravilnim odabirom talasne dužine, vremena ekspozicije i intenziteta lasera, biološki efekat na tkiva se može optimizovati, a neželjeni efekti na okolno zdravo tkivo se mogu minimizirati.
U biomedicini postoji pet mehanizama laserske interakcije sa tkivom:

1. optički efekat koji se koristi u fluorescentnoj spektroskopiji tokom dijagnoze raka i optičkoj koherentnoj tomografiji za slike visoke rezolucije
2. fotomehanički (fotoakustički) efekat koji se koristi prilikom uklanjanja tetovaža, pigmentiranih lezija i laserske litotripsije
3. fotohemijski efekat koji se koristi u fotodinamičkoj terapiji, stimulaciji hemijskih reakcija i polimerizaciji kompozitnih materijala
4. fototermalni efekat koji se koristi za uklanjanje vaskularnih lezija, lasersko uklanjanje dlaka i laserske dermatološke tretmane
5. fotobiostimulacija i fotobiomodulacioni efekat koji se koristi u laserskoj terapiji niske energije (LLLT), laserskoj akupunkturi, remodeliranju kolagena, antiinflamatornim tretmanima, terapiji plavim svetlom za lečenje akni i ubrzano zarastanje rana (20, 25, 27-29).

Većina hirurških lasera pripada skupini termalnih lasera čije se zračenje pretvara u termalnu energiju te uzrokuje denaturaciju proteina, dekompoziciju tkiva, mikroeksplozije stanicne vode te spaljivanje tkiva (23, 24, 30-33).

VRSTE LASER
CO2 laser ima talasnu dužinu od 10600 nm, koju savršeno apsorbuje voda u tkivu. Upravo zbog toga se koristi u hirurgiji mekih tkiva. Prodire u tkivo u opsegu od 0,1-0,23 mm, što ga čini idealnim za površinske lezije. Takođe se koristi pri uklanjanju sijalolita (21 ).
Nd:IAG (itrijum aluminijum granat dopiran neodimijumom) ima talasnu dužinu od 1064 nm. Koristi se za uklanjanje dlaka, tetovaža i pigmentiranih lezija. Često se koristi u ablaciji kostiju i hrskavice. Prodire u tkivo do 4 mm (21, 32).
Er:IAG laser (erbijum-dopiran itrijum-aluminijum-granat laser, erbijum IAG laser) ima talasnu dužinu od 2,94 µm, koju voda dobro apsorbuje. Koristi se u terapiji tvrdih tkiva, zuba i kostiju (21).
KTP laser (kalijum-titanil-fosfat) ima talasnu dužinu od 532 nm. Hemoglobin i melanin ga snažno apsorbuju i koristi se za lečenje telangiektazija i keloida (21).
Diodni laser ima talasnu dužinu u opsegu 650-980 nm. Opseg talasnih dužina 650-810 nm koristi se isključivo u terapeutske svrhe, na primer za fotodinamičku terapiju, dok se visokoenergetski diodni laseri koriste u oralnoj hirurgiji mekih tkiva. Njihova talasna dužina se apsorbuje u vodi, ali manja od talasne dužine CO2 lasera, iu drugim hromoforima, kao što su melanin i oksihemoglobin (21, 34).

PREDNOSTI KORIŠĆENJA LASERA U ORALNOJ HIRURGIJI
Brojne su prednosti upotrebe lasera ​​u oralnoj i maksilofacijalnoj hirurgiji: hemostaza, odlična vidljivost radnog polja, preciznost, poboljšana kontrola infekcije i eliminacija bakterijemije, nedostatak mehanički uzrokovane traume tkiva, smanjen postoperativni bol i edem, smanjeni ožiljci i kontrakcija tkiva , mogućnost primene u mikrohirurgiji, asepsi zbog beskontaktne ablacije i prevenciji tumorskih metastaza (24, 33). Bolje zarastanje tkiva je rezultat kombinacije smanjene traume okolnog zdravog tkiva, manje agresivne operacije i manjeg broja miofibroblasta u ranama izazvanim laserom (31,33).
Kada se laseri koriste intraoralno, rane obično zarastaju sa minimalnim, a najčešće bez ožiljaka i mekog vezivnog tkiva. Upravo zbog boljeg zarastanja i odlične hemostaze, intraoralne rane ne zahtevaju lečenje. Obično traje 2 do 3 nedelje i duže je u poređenju sa drugim vrstama rana, s obzirom na to da laserske rane obično zarastaju po sekundi. Do kašnjenja u zarastanju dolazi zbog okluzije krvnih i limfnih sudova laserom tokom operacije (21).
KTP, diodni, Nd:IAG i CO2 laser su optimalan izbor za operacije benignih oralnih vaskularnih lezija (35-37).
Svaki od navedenih ima talasnu dužinu zračenja koju hromofori, koji se nalaze u hemoglobinu i melaninu, izuzetno dobro apsorbuju (2,38).
Operacija mekih tkiva se izvodi na Zavodu za oralnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Stomatološkoj klinici KBC-a Zagreb visokoenergetskim diodnim laserom (LaserHF, HagerVerken, Duisburg, Njemačka), koristeći sledeća modifikovana podešavanja: talasna dužina 975 nm, snaga 3V i kontinualni režim rada (CV - kontinuirani talas) (Link 1.).

TEHNIKE IZVOĐENJA LASERSKIH HIRURŠKIH PROCEDURA
Tokom same hirurške procedure za uklanjanje benigne vaskularne lezije mogu se koristiti 3 tehnike: eksciziona biopsija (EB), transmukozna termokoagulacija (TMT) i intralezijska fotokoagulacija (ILP) (13).
EB se zasniva na uklanjanju cele lezije perifernim rezom promene. Ova tehnika uklanja male promene. Nedostaci su rizik od krvarenja i mogućnost nastanka ožiljaka, posebno u estetskoj zoni, ali je manje invazivan od tradicionalnih hirurških metoda (13).

Slika 1. LaserHF, visokoenergetski diodni laser koji se koristi za uklanjanje benignih oralnih vaskularnih lezija na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gabrić.

TMT se zasniva na laserskom zračenju tkiva na udaljenosti od 2-3 mm od lezije. Energija se prenosi skenirajućim pokretima preko lezije, bez zadržavanja na istom mestu duže od 5-10 sekundi kako bi se izbegli nepovratni toplotni efekti. Tokom tretmana lezija postaje sve lakša i manja zbog visoke apsorpcije energije u krvi i posledične dehidracije. Takođe postoji mogućnost postavljanja providne tanke staklene ploče preko lezije kako bi se smanjila debljina lezije i povećala efikasnost lasera. Prednosti ove tehnike su u tome što nema rizika od krvarenja, nisu potrebni šavovi, operaciono polje je čisto i čisto, potrebna je samo površinska anestezija, a operacija je relativno kratka. Jedini nedostatak je mogućnost ponavljanja tretmana za veće lezije. TMT je izuzetno koristan za pacijente koji imaju nedostatak faktora koagulacije VIII (hemofilija A), jer primenom ove tehnike terapeut neće izazvati krvarenje, što obezbeđuje optimalan ishod lečenja (13,39).
Sa ILP tretmanom, lasersko vlakno ulazi u leziju i na taj način oslobađa energiju direktno u leziju. Tokom ove procedure, velika pažnja se mora obratiti na tačnu veličinu lezije kako bi se rizik od oštećenja okolnog zdravog tkiva sveo na minimum. Položaj vlakna se može odrediti korišćenjem transiluminacije koju proizvodi laser. Ovaj tretman je koristan za velike i duboke lezije, kao što su vaskularne malformacije jezika i veliki hemangiomi. Za ILP tehniku, laser izbora je KTP zbog njegove izrazite specifičnosti za hemoglobin, koji je prisutan u velikim količinama u svakoj od velikih lezija (8, 10, 40, 41). Promena boje, vidljiva kontrakcija i tvrdoća lezije su znak da je tretman završen. ILP tehnika omogućava bezbedno lečenje velikih vaskularnih lezija koje se ne mogu lečiti EB metodom zbog rizika od masivnog krvarenja, ili se koristi u estetskoj zoni kada bi tradicionalne hirurške metode izazvale velike i neestetske ožiljke (40). lako ILP se smatra bezbednim hirurškim zahvatom, glavni nedostaci su rizik od krvarenja tokom operacije i nemogućnost patohistološke analize (13).

PREZENTACIJA KLINIČKOG SLUČAJA
Jedan stariji gospodin dolazi na pregled u Zavod za oralnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliniku za stomatologiju KBC-a Zagreb. Dijagnostikovana mu je patološka formacija na labijalnoj sluzokoži u neposrednoj blizini levog ugla usana. Utvrđeno je da je u pitanju hemangiom (slika 2).
Odlučeno je da se hemangiom ukloni minimalno invazivnom hirurškom metodom pomoću lasera.
Korišćen je HF laser sa sledećim podešavanjima: talasna dužina 975 nm, snaga 3 V, CV. Pacijentu je prethodno primenjena infiltraciona anestezija i postupak je izveden TMT tehnikom (slika 3).
Kontrola je obavljena 3 nedelje nakon operacije. Lezija je potpuno uklonjena i nije bilo potrebe za ponavljanjem tretmana (Slika 4).

Slika 2. Hemangiom lobularne sluzokože u neposrednoj blizini Jiovog lakta. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gobrić.
Slika 3. Završena hirurška procedura. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gobrić.

Slika 4. Poređenje lokacije lezije pre i tri nedelje nakon operacije. Ljubaznošću vanrednog profesora dr. Zmaj Gabrić.

Krešimir Kapetanović
Student šeste godine – Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Roko Bjelica, dr. med. dent.
Zavod za oralnu hirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Izv.prof.dr.sc. Dragana Gabrić
Zavod za oralnu hirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

LITERATURA